Deiodinases: como o seu corpo transforma a levotiroxina em T3 ativo

A levotiroxina (T4) é um pró-hormônio — o seu corpo a ativa retirando átomos de iodo com três enzimas que contêm selênio, chamadas deiodinases. A maioria das pessoas converte bem apenas com a levotiroxina, mas um subgrupo com sintomas persistentes impulsionou pesquisas em andamento sobre os polimorfismos do DIO2 e a terapia combinada T4/T3. A evidência é mista; as diretrizes atuais ainda favorecem a monoterapia com levotiroxina primeiro.

O T4 é um pró-hormônio

A glândula tireoide secreta principalmente tiroxina (T4), um hormônio com quatro átomos de iodo. O T4 é, em grande parte, inativo por si só. O hormônio que de fato se liga aos receptores das suas células e liga o metabolismo é a tri-iodotironina (T3) — T4 com um átomo de iodo removido [C2].

Essa remoção é feita por enzimas chamadas deiodinases, e quase todo o T3 que circula no seu corpo — e a maior parte do T3 dentro de cada tecido — vem dessa conversão, e não diretamente da tireoide [C2]. A levotiroxina funciona porque, assim que você engole o comprimido, as suas próprias deiodinases retomam de onde a tireoide parou e produzem o T3 de que as suas células precisam.

As três deiodinases: D1, D2, D3

Existem três enzimas deiodinases, cada uma com uma função diferente e uma distribuição diferente nos tecidos [C2][C7]:

• D1 (DIO1) fica principalmente no fígado, nos rins e na tireoide. Ela contribui para o T3 que aparece em um exame de sangue. Também ajuda a eliminar o T3 reverso e os metabólitos inativos.
• D2 (DIO2) é a conversora local. Ela vive dentro do cérebro, da hipófise, da gordura marrom, do músculo e de vários outros tecidos. A D2 é o que permite que uma célula do cérebro ou da hipófise produza o seu próprio T3 a partir do T4 circulante — independentemente do que o fígado está fazendo.
• D3 (DIO3) é o interruptor de desligar. Ela inativa o T4 e o T3 (convertendo-os em T3 reverso e T2) para que os tecidos possam reduzir a sinalização hormonal quando precisam — por exemplo, durante doença, jejum ou desenvolvimento fetal [C2][C6].

As três são selenoproteínas — elas precisam de um aminoácido contendo selênio (selenocisteína) no seu sítio ativo para funcionar. Isso faz parte do motivo pelo qual o selênio e a biologia da tireoide estão ligados, embora isso não signifique que suplementar selênio além da ingestão adequada resolva problemas de conversão [C7]. Veja o nosso artigo selenium-hashimotos.

Por que medimos o TSH, e não o T3

Uma pergunta comum dos pacientes: "Se o T3 é o hormônio ativo, por que o meu médico não o mede?"

A resposta está na hipófise. A glândula hipófise — que produz o TSH — tem muita D2. Ela lê o T3 local, gerado na hora a partir do T4 circulante, e ajusta o TSH para cima ou para baixo de acordo [C1][C2]. O TSH é, portanto, um sinal integrado de quão bem o hormônio tireoidiano está chegando a esse tecido. Um TSH normal com levotiroxina geralmente significa que a hipófise está satisfeita por haver T4 suficiente disponível para manter normal o seu próprio suprimento de T3.

O T3 total ou livre no sangue é um sinal mais fraco, porque a maioria dos tecidos produz o seu próprio T3 localmente; o número circulante não reflete necessariamente o que está acontecendo dentro do cérebro ou do músculo [C2]. É por isso que a American Thyroid Association e outras grandes sociedades recomendam o TSH (com o T4 livre, se necessário) como exame principal de monitoramento [C1].

"Eu me sinto péssimo com um TSH normal" — o que sabemos

A maioria dos pacientes que usa levotiroxina passa bem. Mas as pesquisas encontram de forma consistente um subgrupo — cerca de 10 a 15% — que relata fadiga persistente, névoa mental ou humor deprimido apesar de um TSH normal [C1][C4]. Isso impulsionou décadas de pesquisa sobre se algumas pessoas convertem o T4 em T3 de forma menos eficiente e se elas se beneficiariam de um pouco de T3 acrescentado ao seu esquema.

O candidato mais estudado é o polimorfismo DIO2 Thr92Ala, uma variação comum no gene que codifica a D2 [C3][C4]. Os portadores podem ter uma atividade ligeiramente alterada da enzima D2. Alguns estudos o associaram ao bem-estar subjetivo com a levotiroxina, a uma possível resposta à terapia combinada e a associações com peso corporal, glicose e envelhecimento cognitivo [C3][C4]. Mas a literatura é genuinamente mista: muitos estudos não encontram efeito clínico claro, e grandes metanálises de ensaios randomizados sobre a terapia combinada T4/T3 não mostraram um benefício consistente sobre os sintomas ou a qualidade de vida em comparação com a levotiroxina isolada [C1][C4][C5].

O panorama atual: o polimorfismo pode ter importância para um subconjunto de pessoas, mas ainda não conseguimos prever de forma confiável quem, e o teste de rotina do DIO2 não é recomendado [C1][C4][C5].

T3 reverso (rT3): por que a maioria dos endocrinologistas não o testa de rotina

Quando a D3 corta um iodo do T4 em uma posição diferente daquela em que a D2 corta, você obtém o T3 reverso (rT3) — um isômero metabolicamente inativo. O T3 reverso aumenta durante doença, inanição, estresse intenso e em pacientes gravemente enfermos ("síndrome do doente eutireóideo") [C6].

Isso alimentou uma narrativa online de que "rT3 alto" ou uma "baixa razão T3/rT3" explicaria os sintomas persistentes. A realidade é mais sem graça [C1][C6]:

• O rT3 é um marcador de doença e estresse agudo, não uma condição tratável por si só. Tratar a doença subjacente — e não o número do rT3 — é o que o faz baixar [C6].
• A razão T3/rT3 não é clinicamente acionável segundo a evidência atual; a ATA não recomenda o teste de rotina do rT3 nem a suplementação de T3 com base nos níveis de rT3 [C1].
• Uma revisão narrativa de 2026 sobre o rT3 em transtornos neuropsiquiátricos encontrou associações em condições específicas, mas não estabeleceu que reduzir o rT3 altere os desfechos [C6].

Se o seu endocrinologista não solicitou um rT3, não é porque ele deixou algo passar — é porque o resultado não mudaria a conduta [C1].

Terapia combinada T4/T3: o estado da evidência

O documento de consenso de 2021 da American Thyroid Association deixou claro [C5]: a terapia combinada (levotiroxina mais liotironina, o T3 sintético) pode ser considerada em pacientes cuidadosamente selecionados que permanecem sintomáticos com levotiroxina adequada depois que outras causas foram descartadas — mas não deve ser de primeira linha, a razão T4:T3 deve se aproximar da fisiológica (~13:1 a 16:1), e os pacientes precisam ser monitorados quanto a reposição excessiva (TSH suprimido, palpitações, fibrilação atrial, perda óssea) [C5][C8].

A European Thyroid Association é um pouco mais aberta a um teste de terapia combinada nesse subgrupo, mas concorda que a monoterapia é o padrão [C4][C5]. O extrato de tireoide dessecada (derivado de suíno) entrega uma razão T4:T3 não fisiológica (~4:1) e não é endossado pela ATA [C1][C5].

O que NÃO ajuda

Várias abordagens populares na internet carecem de evidência de apoio [C1][C5][C7]:

• Trocar para a tireoide dessecada sem uma indicação específica. A dose de T3 é não fisiológica e mais difícil de ajustar [C1][C5].
• Terapia apenas com T3 no hipotireoidismo padrão. A meia-vida curta produz grandes oscilações hormonais; não é uma opção de primeira linha [C5].
• Megadoses de selênio além de 200 mcg/dia "para impulsionar a conversão". As deiodinases são selenoenzimas, mas em pessoas com selênio adequado, mais selênio não aumenta a produção de T3 e ingestões elevadas carregam risco real de toxicidade [C7].
• Teste de rotina do rT3 ou tratamento da "síndrome do T3 baixo" em pacientes estáveis no demais [C1][C6].

Orientações práticas

1. TSH + T4 livre primeiro. Eles continuam sendo o padrão para o monitoramento do tratamento com levotiroxina [C1].
2. Leve a ingestão de selênio à adequação, não ao excesso. Selênio dietético adequado dá suporte à função das deiodinases; a suplementação além de ~200 mcg/dia não tem respaldo para "impulsionar a conversão" [C7]. Veja selenium-hashimotos.
3. Descarte primeiro as causas comuns. Sintomas persistentes com um TSH normal justificam verificar ferro/ferritina, vitamina D, B12, apneia do sono, depressão e revisar a rotina da levotiroxina (estômago vazio, horário) antes de invocar problemas de conversão [C1][C8].
4. Converse sobre a terapia combinada com o seu endocrinologista se os sintomas persistirem após essa investigação. É uma opção legítima em pacientes cuidadosamente selecionados, não um primeiro passo [C5].
5. Não teste o rT3 esperando resultados acionáveis. O número raramente muda o plano de conduta [C1][C6].

Perguntas frequentes

A levotiroxina funciona se a minha D2 for "fraca"? Para a maioria das pessoas, sim — o corpo tem redundância entre a D1, a D2 e a D3, e a alça de retroalimentação TSH/D2 mantém o T3 tecidual dentro da faixa [C2]. O polimorfismo DIO2 Thr92Ala tem efeitos modestos em alguns estudos e nenhum em outros; atualmente não é um teste clínico de rotina [C3][C4].

Devo fazer um teste de T3 reverso? Geralmente não. A ATA não o recomenda no manejo de rotina do hipotireoidismo. O rT3 reflete doença, estresse ou jejum e não muda o tratamento [C1][C6].

Adicionar T3 (liotironina) vai me fazer sentir melhor? Para a maioria dos pacientes, não — os ensaios randomizados e as revisões de consenso não mostram melhora consistente na qualidade de vida em comparação com a levotiroxina isolada. Mas uma minoria de pacientes relata benefício, e a terapia combinada é um teste razoável em pacientes cuidadosamente selecionados, persistentemente sintomáticos, com exames normais e outras causas excluídas [C5]. Veja liothyronine-t3-only.

O selênio resolve problemas de conversão? Uma ingestão adequada de selênio dá suporte à função das deiodinases. Em pessoas com selênio adequado, suplementar mais não melhora de forma mensurável a conversão de T4 em T3 nem os sintomas; doses altas são tóxicas [C7]. Veja selenium-hashimotos.

A "predominância de T3" ou a "síndrome do T3 baixo" é algo para o qual eu deveria ser tratado? Não no hipotireoidismo ambulatorial padrão. O T3 baixo com TSH normal geralmente reflete doença, restrição calórica ou estresse recente e se resolve ao tratar a questão subjacente [C1][C6].

Conclusão

A levotiroxina funciona porque as suas próprias enzimas deiodinases convertem o T4 em T3 ativo nos seus tecidos [C2]. A maioria dos pacientes que usa levotiroxina converte bem e se sente normal com um TSH normal [C1]. Um subgrupo tem sintomas persistentes apesar de exames normais, e a pesquisa sobre o polimorfismo do DIO2 tenta explicar por quê — mas a evidência é mista, grandes metanálises da terapia combinada T4/T3 não superaram de forma consistente a monoterapia, e a ATA ainda recomenda a levotiroxina como primeira linha [C1][C3][C4][C5]. O teste do T3 reverso não é rotineiramente útil [C1][C6]. Se você está sintomático com um TSH normal, investigue primeiro os contribuintes comuns (ferro, vitamina D, sono, rotina da medicação) e discuta a terapia combinada com o seu endocrinologista como um próximo passo ponderado, não como um padrão [C5][C8].