Nódulos na Tireoide: Quando se Preocupar e Quando Acompanhar

Os nódulos de tireoide são muito comuns — cerca de metade dos adultos os apresentam no ultrassom — e aproximadamente 95% são benignos. A investigação é recomendada quando um nódulo é palpado no exame, encontrado por acaso em algum exame de imagem ou tem mais de 1 cm. O objetivo é identificar a pequena minoria que é câncer; a maioria dos nódulos só precisa de acompanhamento periódico.

O que são, de fato, os nódulos de tireoide

Um nódulo de tireoide é um caroço bem delimitado dentro da glândula tireoide — sólido, cístico (preenchido por líquido) ou misto. São extremamente comuns: o ultrassom encontra nódulos em 19–35% dos adultos no geral e em até 50% dos adultos acima de 60 anos [C1][C4]. A maioria é descoberta por acaso em exames de imagem feitos por outro motivo (tomografia de tórax, ultrassom de carótida, ressonância do pescoço) ou palpada por um profissional durante o exame de rotina [C3].

O ponto-chave: cerca de 95% dos nódulos de tireoide são benignos [C1][C3]. O trabalho clínico é encontrar os 5% que não são.

O que motiva uma investigação

As diretrizes de 2016 da American Thyroid Association listam três situações que disparam a investigação de um nódulo de tireoide [C1]:

1. Nódulo palpável percebido no exame físico
2. Nódulo incidental visto em exame de imagem (tomografia, ressonância, PET, ultrassom, eco-Doppler de carótida)
3. Nódulo ≥1 cm no ultrassom

Nódulos menores (abaixo de 1 cm) costumam ser investigados apenas se tiverem características suspeitas na imagem ou em pacientes de maior risco (histórico de irradiação de cabeça/pescoço, histórico familiar de câncer de tireoide ou síndromes genéticas conhecidas) [C1].

Primeiro passo: TSH e ultrassom

A investigação padrão começa com [C1][C3]:

• Dosagem de TSH. Um TSH suprimido (baixo) indica que o nódulo pode ser um nódulo hiperfuncionante (quente), que produz hormônio de forma autônoma. Os nódulos quentes são quase sempre benignos e são avaliados com cintilografia com iodo radioativo, em vez de biópsia [C1].
• Ultrassom diagnóstico da tireoide. Este é o exame mais importante. O ultrassom classifica o nódulo pela composição (sólido, cístico, misto), formato, margens, ecogenicidade e presença de calcificações [C1][C2].

O Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS) do ACR, de 2017, é a forma padronizada de pontuar os ultrassons, atribuindo a cada nódulo uma categoria de TR1 (benigno) a TR5 (altamente suspeito) com base em suas características [C2]. Categorias mais altas significam maior chance de câncer e um limite de tamanho menor para a biópsia.

Quando a biópsia é recomendada

A biópsia por punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o padrão-ouro para distinguir nódulos benignos de malignos [C1][C5]. As diretrizes da ATA recomendam a PAAF com base na categoria TI-RADS e no tamanho [C1][C2]:

• Alta suspeita (TR5): biópsia ≥1 cm
• Suspeita intermediária (TR4): biópsia ≥1,5 cm
• Baixa suspeita (TR3): biópsia ≥2,5 cm
• Suspeita muito baixa (TR2): biópsia ≥2,5 cm ou apenas acompanhamento
• Aspecto benigno (TR1): não é necessária biópsia

Esses limites refletem um equilíbrio entre detectar cânceres relevantes e evitar biópsias desnecessárias de nódulos que são quase sempre benignos [C1].

O que significam os resultados da biópsia (categorias de Bethesda)

O Sistema Bethesda de 2017 classifica os resultados da PAAF em seis categorias [C7]:

1. Bethesda I — Não diagnóstico. Repetir a biópsia em 4–6 semanas.
2. Bethesda II — Benigno. Acurácia de ~95%; acompanhar com ultrassom periódico.
3. Bethesda III — Atipia de significado indeterminado. Repetir a biópsia ou fazer teste molecular; risco de câncer de 5–15%.
4. Bethesda IV — Neoplasia folicular. Frequentemente é necessária avaliação cirúrgica; risco de câncer de 15–30%.
5. Bethesda V — Suspeito para malignidade. Cirurgia geralmente recomendada; risco de câncer de 60–75%.
6. Bethesda VI — Maligno. Cirurgia; ~99% de câncer.

O teste molecular em resultados indeterminados (III, IV) — usando painéis de expressão gênica ou de mutações — pode ajudar a evitar a cirurgia em nódulos que acabam sendo benignos [C1][C5].

O que fazer com um nódulo benigno

Se a PAAF for benigna (Bethesda II), a maioria dos pacientes pode ser acompanhada com ultrassom periódico [C1]:

• Características de alta suspeita: ultrassom em 12 meses, depois a cada 12–24 meses.
• Suspeita intermediária ou baixa: ultrassom em 12–24 meses.
• Suspeita muito baixa: ultrassom em ≥24 meses ou conforme a necessidade.

Um crescimento significativo (≥20% em duas dimensões ou variação de volume >50%) justifica repetir a biópsia [C1]. Achados benignos persistentes após vários acompanhamentos estáveis podem ser espaçados, chegando eventualmente a cada 2–5 anos.

Opções de tratamento

A maioria dos nódulos benignos de tireoide não precisa de tratamento [C1][C3]:

• Vigilância: a conduta padrão para nódulos benignos assintomáticos.
• Cirurgia: para sintomas compressivos (dificuldade para engolir ou respirar), preocupações estéticas, suspeita de malignidade ou nódulos hiperfuncionantes causando hipertireoidismo.
• Ablação com iodo radioativo: para nódulos quentes causando hipertireoidismo [C1].
• Supressão com levotiroxina: em geral não recomendada em regiões com iodo suficiente; efeito modesto sobre o tamanho do nódulo, com possíveis riscos cardiovasculares e ósseos [C1].
• Ablação com etanol / ablação por radiofrequência: opções não cirúrgicas emergentes para nódulos benignos sintomáticos selecionados, em centros especializados [C4].

Perguntas frequentes

Os nódulos de tireoide são perigosos? A maioria não é. Cerca de 95% são benignos, de crescimento lento e assintomáticos [C1][C3]. O objetivo da investigação é identificar a pequena fração que é câncer ou que causa sintomas por tamanho ou produção de hormônio.

Quanto tempo leva a investigação? Geralmente 4–8 semanas, desde a descoberta do nódulo até o resultado da PAAF. TSH e ultrassom em uma consulta; se a biópsia estiver indicada, costuma ser feita em 2–4 semanas; o resultado da citologia retorna em 5–10 dias [C1].

Vou precisar retirar a tireoide? Provavelmente não. A maioria dos pacientes com nódulos de tireoide nunca precisa de cirurgia [C1][C3]. A cirurgia é reservada para nódulos malignos, suspeitos ou sintomáticos.

A tireoidite de Hashimoto aumenta o risco de nódulos? A tireoidite de Hashimoto está associada a uma maior prevalência de nódulos e a um risco modestamente aumentado de linfoma de tireoide (raro). Aplica-se a investigação padrão de nódulos [C3].

Devo evitar o sal iodado se eu tiver nódulos? Não. O sal iodado não causa câncer de tireoide e é recomendado para a saúde geral da tireoide [C1]. Na verdade, a deficiência de iodo aumenta a prevalência de nódulos e de bócio [C1].

Conclusão

Os nódulos de tireoide são comuns, em sua maioria benignos e raramente uma emergência [C1][C3]. A investigação é estruturada: TSH e ultrassom diagnóstico, pontuação TI-RADS e biópsia por PAAF quando indicada pelo tamanho e pelas características de risco [C1][C2]. A maioria dos nódulos só precisa de acompanhamento periódico. Se seu nódulo for classificado como benigno na biópsia, o plano de longo prazo costuma ser a vigilância por ultrassom, com os intervalos se ampliando à medida que a estabilidade é confirmada. Leve as dúvidas sobre sintomas, crescimento ou decisões cirúrgicas a um especialista em tireoide, em vez de se basear no pânico da internet.

Fontes

1. [C1] Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2016;26(1):1–133. PubMed: 26462967
2. [C2] Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): white paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587–595. PubMed: 28372962
3. [C3] American Thyroid Association. Thyroid Nodules — Patient Information. thyroid.org
4. [C4] Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The diagnosis and management of thyroid nodules: a review. JAMA. 2018;319(9):914–924. PubMed: 29509871
5. [C5] Gharib H, Papini E, Garber JR, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules — 2016 Update. Endocr Pract. 2016;22(5):622–639. PubMed: 27167915
6. [C6] NIH MedlinePlus. Thyroid nodules. medlineplus.gov
7. [C7] Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2017;27(11):1341–1346. PubMed: 29091573

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Apenas para fins educativos. Não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte seu profissional de saúde.