하시모토 갑상선염과 제1형 당뇨병: 자가면역군

제1형 당뇨병을 앓고 있는 성인의 약 20~30%가 갑상선 항체를 보유하고 있으며, 상당한 비율이 명백한 갑상선 기능 저하증으로 진행됩니다. 미국 당뇨병 협회에서는 제1형 당뇨병 진단 시 TSH를 권장하고 그 이후로는 매년 TPO 항체를 최소 1회 이상 투여할 것을 권장합니다. 당뇨병에는 인슐린, 갑상선 기능 저하증에는 레보티록신 등 두 가지 질환을 동시에 치료합니다.

이 두 질병이 함께 이동하는 이유

하시모토 당뇨병과 제1형 당뇨병은 동일한 질병은 아니지만 동일한 플레이북을 공유합니다. 둘 다 T 세포와 자가항체가 호르몬 생성 조직(하시모토의 경우 갑상선 여포 세포, T1D [C2] [C3] 의 경우 췌장 베타 세포)을 파괴하는 기관 특이적 자가면역 질환입니다. 감수성 유전자, 특히 두 질병에 대한 위험을 부여하는 HLA-DR3 및 HLA-DR4 일배체형이 많이 중복됩니다 [C4]. PTPN22, CTLA-4 및 기타 면역 조절 유전자좌도 [C4] 모두에 기여합니다.

임상적 결과는 환자에게 이러한 질환 중 하나가 발생하면 다른 질환의 평생 위험이 상당히 증가한다는 것입니다. 이 패턴은 매우 일관적이어서 내분비학자들은 이를 자가면역 다선 증후군 III형(APS-III)이라고 부르는데, 이는 하시모토병 또는 그레이브스병과 애디슨병 [C4] [C5] 이외의 다른 자가면역 장애로 정의됩니다. 애디슨병이 추가되면 패턴은 APS-II [C5] 가 됩니다.

실제로 그런 일이 얼마나 자주 일어나는지

출판된 시리즈 전체에서 제1형 당뇨병 성인의 약 2030%가 검출 가능한 갑상선 과산화효소(TPO) 또는 티로글로불린 항체를 갖고 있으며, 약 510%는 특정 시점 [C4] 에서 명백한 갑상선 기능 장애를 나타냅니다. 그 숫자는 여성에게서 더 높고, 나이가 들수록 증가합니다. 반대로, 하시모토 환자는 일반 인구에 비해 T1D 발병률이 몇 배 더 높습니다 [C2][C3] [C4].

이것이 바로 미국 당뇨병 협회가 제1형 당뇨병에 걸린 모든 성인을 진단할 때 TSH, TPO 항체를 1회, TSH 매년(또는 증상이 있는 경우 더 빨리) [C1] [C7] 검사할 것을 권장하는 이유입니다. ISPAD와 ADA의 소아과 지침은 유사합니다.

심사: 무엇을 요청해야 할까요?

제1형 당뇨병이 있는 사람의 경우 합리적인 갑상선 정밀 검사는 [C1] [C3][C7] 입니다.

• TSH — 매년 또는 증상이 있는 경우 반복되는 1차 선별 검사입니다.
• 무료 T4 — TSH이 비정상이거나 경계선에 있는 경우.
• TPO 항체 1회 — 양성인 경우 환자는 진행 위험이 더 높으며 면밀한 추적 관찰이 필요합니다. 음성인 경우, 임상적 의심이 바뀌지 않는 한 반복은 일반적으로 필요하지 않습니다.
• 티로글로불린 항체 — 적당한 감도를 추가합니다. 종종 항체 패널에 포함됩니다.

하시모토병이 확립된 사람의 경우 역방향 선별검사도 합리적입니다. 즉, 공복 혈당, HbA1c, 그리고 젊은 환자나 증상이 있는 환자의 경우 T1D가 의심되는 경우 GAD/IA-2/인슐린 자가항체를 검사하는 것입니다 [C4]. 자가면역 클러스터는 또한 복강 검사(총 IgA가 포함된 조직 트랜스글루타미나제 IgA) [C6] 를 정당화하고 설명할 수 없는 전해질 장애, 피로, 과다색소침착 또는 자세 증상이 있는 경우 아침 코르티솔 또는 ACTH 자극을 사용한 애디슨 검사 [C5] 를 정당화합니다.

임상적으로 주의해야 할 사항

두 질병이 공존하는 경우 두 가지 증상으로 인해 반복적인 문제가 발생합니다.

• 치료되지 않았거나 충분히 치료되지 않은 갑상선 기능 저하증에서 설명할 수 없는 저혈당증. 낮은 갑상선 호르몬은 대사 속도를 늦추고 간 포도당 생성을 늦추며 인슐린에 대한 역조절 반응을 감소시킵니다 [C1] [C2]. 인슐린 요구량이 안정적이던 환자가 갑자기 아침에 혈당이 낮아지기 시작하면 갑상선 기능 저하증, 다른 원인으로 인한 체중 감소 또는 둘 다 발생하는 경우가 많습니다 [C2].
• 레보티록신을 시작한 후 인슐린 요구량은 변합니다. 대사율이 정상화됨에 따라 인슐린 민감도도 변하며, 일반적으로 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 적당한 용량 증가가 필요합니다 [C1] [C2]. 변화가 큰 경우는 거의 없지만 적정 중에 더 면밀한 혈당 모니터링이 필요합니다.

이 모집단에서는 체중 변화가 모호합니다. 갑상선 기능 저하증은 약간의 체중 증가(보통 수분 섭취 및 대사 감소로 인해 2–5 kg)를 유발하지만, 젊은 성인에서 잘 치료된 제1형 당뇨병은 종종 마른 상태로 나타납니다. 증상 중복은 실제이며 [C7] 을 가정하는 대신 TSH를 확인해야 하는 이유 중 하나입니다.

레보티록신과 인슐린 타이밍

레보티록신은 식전 30~60 minutes 공복에 물 [C1] [C7] 과 함께 복용합니다. 인슐린 타이밍은 레보티록신이 아닌 식사를 따르므로 두 요법이 직접적으로 충돌하지는 않습니다. 그러나 몇 가지 실질적인 사항이 중요합니다.

• 많은 제1형 당뇨병 환자가 사용하는 칼슘, 철분 또는 종합 비타민제와 함께 레보티록신을 복용하지 마십시오. 최소한 4 hours [C1] 로 구분하세요.
• PPI 또는 H2 차단제 용량과 함께 투여하지 마십시오 — 위 pH를 높이고 흡수를 저하시킬 수 있습니다 [C1].
• 용량 변경 후 TSH 6~8 weeks를 다시 확인하세요 — 그 후 혈당 패턴은 새로운 갑상선 상태 [C1] 에 따라 약간 바뀔 수 있습니다.
• 인슐린-탄수화물 비율이 어떤지 내분비 전문의에게 알리십시오. 안정적인 기초/볼루스 수치는 레보티록신 용량이 올바른지 확인하는 데 도움이 됩니다 [C2].

흡수에 대한 자세한 내용은 레보티록신-공복 기사를 참조하세요.

임신 및 출산 계획

T1D와 하시모토의 임신 계획이 있는 여성의 경우, 임신 전 갑상선 최적화는 협상할 수 없습니다. 목표는 임신하지 않은 성인보다 더 엄격합니다. 임신 전 TSH 미만 2.5 mIU/L, 대부분의 전문가는 임신 첫 삼 분기 동안 2.5 mIU/L 미만 [C1] [C7] 을 목표로 합니다. 레보티록신 요구량은 일반적으로 임신 중에 20~30% 증가하므로 용량 증가가 예상됩니다. 임신 중 T1D 관리는 그 자체의 주제이지만 두 가지 조건은 상호 작용합니다. 임신 초기에 제대로 치료되지 않은 갑상선 기능 저하증은 T1D가 이미 압박하고 있는 결과(유산, 조산, 신경발달 조치)를 악화시킵니다 [C1].

도움이 되지 않는 것

• 복강병 진단 없이 글루텐 피하기 — 자가면역 커뮤니티에서 인기가 있지만, 복강병이 없는 사람의 엄격한 글루텐 프리 식단은 근거 기반 [C6] 에서 갑상선 항체나 T1D 조절을 개선하지 않습니다. 복강 검사를 실시하고 결과를 치료합니다. 경험적으로 제한하지 마십시오. 글루텐 프리 하시모토를 참조하세요.
• 대량 비타민 및 "자가면역 프로토콜" 다이어트(표시 없음). 비타민 D가 부족할 경우 보충하는 것이 합리적입니다. 비타민 A, 요오드 또는 셀레늄을 대량 투여하는 것은 [C3] [C4] 이 아닙니다.
• "몸이 치유되도록" 레보티록신을 중단합니다. 하시모토의 갑상선 기능 저하증과 제1형 당뇨병은 모두 만성입니다. 교체는 문제가 아니라 치료입니다 [C1] [C7].
• 소의 갑상선선은 자가면역 친화적인 제품으로 판매됩니다. 미국 갑상선 협회(American Thyroid Association)는 레보티록신을 1차 치료제로 권장합니다. 선은 일관되지 않은 T3/T4 함량을 가지며 자가면역 질환 [C1] [C7] 에 이점을 추가하지 않습니다.

실용적인 지침

1. 매년 T1D 방문 때마다 TSH을 받고, 최소 한 번은 TPO 항체를 접종 [C1] [C7] 합니다.
2. 최소 한 번은 복강 검사를 받고(tTG-IgA + 총 IgA) 위장관 증상이 나타나면 다시 검사를 받으세요 [C6].
3. 애디슨병에 주의하세요: 설명할 수 없는 저혈당증과 과다색소침착, 염분 갈망, 체위성 현기증 또는 저나트륨혈증이 있으면 아침 코르티솔 [C5] 이 필요합니다.
4. 공유 진료가 중요합니다. 귀하의 내분비 전문의(또는 둘 다 조정하는 PCP)가 인슐린 용량, 레보티록신 용량, 포도당 패턴, TSH 추세 등 전체 그림을 볼 수 있는지 확인하십시오.
5. 레보티록신 용량 변경 후 TSH 6~8 weeks를 다시 확인하고 이후 몇 주 동안 혈당 패턴을 더욱 면밀히 모니터링하십시오 [C1].
6. 한 치료법을 다른 치료법으로 대체하지 마십시오. 인슐린은 제1형 당뇨병을 치료합니다. 레보티록신은 갑상선 기능 저하증을 치료합니다. [C1] [C7] 병렬로 실행됩니다.

자주 묻는 질문

제1형 당뇨병이 있는 경우 갑상선 검사를 얼마나 자주 받아야 합니까? ADA에 따른 지침: 제1형 당뇨병 진단 시 TSH, TPO 항체 1회, TSH 매년(또는 증상이 나타나면 더 빨리) [C1] [C7].

레보티록신이 인슐린 요구량을 변화시키나요? 종종 겸손하게 그렇습니다. 갑상선 기능 저하증은 신진대사를 늦추고 인슐린 요구량을 감소시킵니다. 갑상선 호르몬이 정상화됨에 따라 인슐린 필요량은 일반적으로 약간 증가합니다 [C1] [C2]. 복용량 변경 후 몇 주 동안 혈당 패턴을 관찰하십시오.

하시모토를 앓고 있는 모든 사람이 T1D 검사를 받아야 합니까? 일상적으로는 아닙니다. ADA는 하시모토병이 있는 무증상 성인에 대한 자가항체 검사를 권장하지 않습니다. 공복 혈당과 HbA1c를 검사하고, 제1형 당뇨병(급격한 체중 감소, 케톤증, 고혈당증을 동반한 마른 표현형)이 임상적으로 의심되는 경우에만 GAD/IA-2 항체를 추가하세요 [C4].

하시모토병과 제1형 당뇨병이 있는 경우 글루텐 프리를 해야 합니까? 체강 질병이 확인된 경우에만 가능합니다. T1D 환자의 약 5~10%가 복강을 가지고 있습니다. tTG-IgA + 총 IgA를 사용한 화면. 복강병이 없는 엄격한 글루텐 프리 식단은 갑상선이나 당뇨병 결과를 개선하지 않습니다 [C6]. 글루텐 프리 하시모토를 참조하세요.

APS-III과 APS-II는 무엇입니까? APS-III는 하시모토 또는 그레이브스의 질병과 애디슨의 질병을 제외한 또 다른 자가면역 질환입니다(가장 일반적으로 T1D, 복강, 백반증) [C4]. APS-II는 애디슨병을 그림에 추가합니다. 훨씬 덜 일반적이지만 부신 위기는 생명을 위협하기 때문에 임상적으로 중요합니다 [C5].

결론

하시모토와 제1형 당뇨병은 HLA 위험 일배체형과 면역 조절 유전자를 공유하므로 함께 모여 있습니다. 제1형 당뇨병 성인의 약 4분의 1이 갑상선 항체를 발현하고 의미 있는 공유에서는 시간이 지남에 따라 명백한 갑상선 기능 저하증이 발생합니다 [C2][C3] [C4]. T1D에서는 매년 TSH 검사를 받고, TPO 항체를 한 번 검사하고, 복강 검사를 추가하면 가장 일반적인 자가면역 클러스터 [C1] [C6][C7] 가 완료됩니다. 두 가지 질환(당뇨병의 경우 인슐린, 갑상선 기능 저하증의 경우 레보티록신)을 병행하여 치료하고 갑상선 용량 변화에 따른 혈당 패턴을 모니터링하십시오 [C1] [C2]. 이 클러스터 [C5] 에 더 드물지만 가장 위험한 추가 요소인 Addison's에 대해 주의를 기울이십시오.