橋本甲状腺炎と 1 型糖尿病: 自己免疫クラスター

1 型糖尿病の成人の約 20 ～ 30% は甲状腺抗体を保有しており、かなりの割合が明白な甲状腺機能低下症に進行します。米国糖尿病協会は、T1D 診断時に TSH を推奨し、その後は毎年、TPO 抗体を少なくとも 1 回使用することを推奨しています。糖尿病にはインスリン、甲状腺機能低下症にはレボチロキシンというように、両方の症状が並行して治療されます。

なぜこれら 2 つの病気が同時に進行するのか

橋本病と 1 型糖尿病は同じ病気ではありませんが、同じ戦略を共有しています。どちらも臓器特異的な自己免疫疾患であり、T細胞と自己抗体がホルモン産生組織（橋本病では甲状腺濾胞細胞、T1D [C2][C3] では膵臓ベータ細​​胞）を破壊します。感受性遺伝子は大きく重複しており、特に HLA-DR3 および HLA-DR4 ハプロタイプは両方の疾患のリスクをもたらします [C4]。 PTPN22、CTLA-4、およびその他の免疫調節遺伝子座も両方の [C4] に寄与します。

臨床結果は、患者がこれらの状態のいずれかを発症すると、もう一方の状態の生涯リスクが大幅に上昇するということです。このパターンは非常に一貫しているため、内分泌学者は「自己免疫多腺症候群 III 型 (APS-III)」という名前を付けています。これは、橋本病またはバセドウ病にアジソン病 [C4] [C5] 以外の別の自己免疫疾患を加えたものとして定義されます。アジソン病を追加すると、パターンは APS-II [C5] になります。

実際にどのくらいの頻度で起こるのか

公表されているシリーズ全体を通じて、T1D 成人のおよそ 20 ～ 30% が検出可能な甲状腺ペルオキシダーゼ (TPO) またはサイログロブリン抗体を有しており、約 5 ～ 10% がある時点で明白な甲状腺機能不全を示しています [C4]。この数値は女性の方が高く、年齢が上がるにつれて増加します。逆に、橋本病患者は一般集団よりも T1D 罹患率が数倍高い [C2][C3] [C4]。

米国糖尿病協会が、T1D の成人全員にスクリーニングを推奨しているのはこのためです。診断時に TSH、抗体を 1 回 TPO、毎年 TSH 繰り返す (症状がある場合はそれより早く) [C1] [C7]。 ISPAD と ADA の小児科ガイドラインは似ています。

スクリーニング：何を求めるか

T1D が確立されている人の場合、適切な甲状腺検査は [C1] [C3] [C7] です。

• TSH — 毎年、または症状に応じて繰り返される一次スクリーニング検査。
• 無料 T4 — TSH が異常または境界線にある場合。
• TPO 抗体 1 回 — 陽性の場合、患者は進行リスクが高く、綿密な追跡調査が必要です。陰性の場合、臨床上の疑いが変わらない限り、通常は繰り返す必要はありません。
• サイログロブリン抗体 — 適度な感度を追加します。多くの場合、抗体パネルに含まれます。

橋本病が確立している人の場合、逆スクリーニングも合理的です。空腹時血糖、HbA1c、そして若年者または症状のある患者では、T1D が疑われる場合には GAD/IA-2/インスリン自己抗体を検査します [C4]。自己免疫クラスターはまた、セリアック病スクリーニング (組織トランスグルタミナーゼ IgA と総 IgA) [C6] 、説明のつかない電解質異常、疲労、色素沈着過剰、または姿勢症状がある場合は、朝のコルチゾールまたは ACTH 刺激による アジソン スクリーニング [C5] を正当化します。

臨床的に注意すべきこと

両方の病気が共存すると、次の 2 つの症状が繰り返しの問題を引き起こします。

• 未治療または治療不足の甲状腺機能低下症における原因不明の低血糖 甲状腺ホルモンが低下すると、代謝速度が低下し、肝臓のグルコース生成が遅くなり、インスリンに対する逆調節反応が低下します [C1] [C2]。インスリン必要量が安定していても、突然朝の低血圧が始まる患者は、甲状腺機能低下症を発症しているか、別の原因による体重減少、またはその両方を患っていることがよくあります [C2]。
• レボチロキシンの開始後にインスリン必要量が変動します。 代謝率が正常化するにつれて、インスリン感受性が変化します。通常は、数週間から数か月かけて適度に用量を増やす必要があります [C1] [C2]。変化が大きくなることはほとんどありませんが、滴定中はグルコースをより厳密に監視する必要があります。

この集団では体重の変化があいまいです。甲状腺機能低下症は体重増加を引き起こしますが（通常、水分と代謝の低下により 2-5 kg 増加します）、適切に治療された若い成人の T1D は痩せていることがよくあります。症状の重複は実際にあり、これが、 [C7] を想定するのではなく TSH をチェックする必要がある理由の 1 つです。

レボチロキシンとインスリンのタイミング

レボチロキシンは、空腹時に、食事の 30–60 minutes 前に、水 [C1] [C7] とともに摂取します。インスリンのタイミングはレボチロキシンではなく食事に従うため、2 つのレジメンは直接衝突しません。しかし、いくつかの実際的な点が重要です。

• レボチロキシンを、多くの T1D 患者が使用するカルシウム、鉄、またはマルチビタミンと一緒に摂取しないでください。 少なくとも 4 hours [C1] で区切ってください。
• PPI または H2 ブロッカーの用量と同時投与しないでください — これらは胃の pH を上昇させ、吸収を低下させる可能性があります [C1]。
• 投与量を変更した後は TSH 6 ～ 8 weeks を再確認してください — その後、血糖パターンは新しい甲状腺の状態 [C1] に応じてわずかに変化する可能性があります。
• インスリンと炭水化物の比率がどのようになっているかを内分泌専門医に伝えてください。 安定した基礎/ボーラス数値は、レボチロキシンの用量が正しいことを確認するのに役立ちます [C2]。

吸収の詳細については、レボチロキシン空の胃の記事を参照してください。

妊娠と妊孕性の計画

T1D と橋本病の両方の妊娠を計画している女性にとって、妊娠前の甲状腺の最適化は交渉の余地がありません。目標は妊娠していない成人よりも厳しく、妊娠前は TSH 未満が 2.5 mIU/L であり、ほとんどの専門家は妊娠初期を通じて 2.5 mIU/L 未満を目標としています [C1] [C7]。レボチロキシンの必要量は通常、妊娠中に 20 ～ 30% 増加するため、用量の増加が予想されます。妊娠中の T1D 管理はそれ自体が独立したテーマですが、この 2 つの状態は相互作用します。妊娠初期に治療が不十分な甲状腺機能低下症は、T1D によってすでに圧迫されている転帰（流産、早産、神経発達対策）を悪化させます [C1]。

何が役に立たないのか

• セリアック病の診断を受けずにグルテンを避ける — 自己免疫コミュニティでは人気がありますが、セリアック病でない人が厳格なグルテンフリーの食事をしても、証拠ベースでは甲状腺抗体や T1D コントロールは改善しません [C6]。セリアック病のスクリーニングと結果の治療。経験的に制限しないでください。 グルテンフリー橋本を参照してください。
• 適応症のない超用量のビタミンと「自己免疫プロトコル」食。ビタミン D が欠乏している場合は、十分な量を補給するのが妥当です。ビタミンA、ヨウ素、セレンの大量投与は [C3][C4] ではありません。
• 「体を治癒させる」ためにレボチロキシンを中止する 橋本甲状腺機能低下症と T1D はどちらも慢性です。交換は治療であり、問​​題ではありません [C1] [C7]。
• ウシ甲状腺は自己免疫に優しいものとして販売されています。米国甲状腺協会は第一選択としてレボチロキシンを推奨しています。腺には一貫性のない T3/T4 含有量があり、自己免疫疾患 [C1] [C7] には何の効果もありません。

実践的なガイドライン

1. 年に一度の T1D 来院ごとに TSH を取得し、少なくとも 1 回は TPO 抗体を取得してください [C1] [C7]。
2. セリアック病検査を少なくとも 1 回受けてください (tTG-IgA + 総 IgA)。消化管症状が発生した場合は再度検査を受けてください [C6]。
3. アジソン病に注意してください: 原因不明の低血糖に加えて色素沈着過剰、塩分への渇望、立ちくらみ、または低ナトリウム血症がある場合は、朝のコルチゾール [C5] が必要です。
4. ケアの共有が重要です。 内分泌専門医（または両方を調整する PCP）が、インスリンの投与量、レボチロキシンの投与量、グルコースのパターン、TSH の傾向など、全体像を把握していることを確認してください。
5. **レボチロキシンの用量変更後は TSH 6 ～ 8 weeks を再確認し、その後数週間は血糖パターンをより詳しく監視してください [C1]。
6. 一方の治療法を他方の治療法に置き換えないでください。 インスリンは T1D を治療します。レボチロキシンは甲状腺機能低下症を治療します。これらは並行して実行されます [C1] [C7]。

よくある質問

T1D の場合、どのくらいの頻度で甲状腺検査を受けるべきですか? ADA に合わせたガイダンス: T1D 診断時に TSH、抗体を 1 回 TPO、毎年 TSH (または症状があればそれより早く) [C1] [C7]。

レボチロキシンはインスリンの必要量を変化させますか? 多くの場合、控えめに、そうです。甲状腺機能低下症は代謝を遅くし、インスリン必要量を減らします。甲状腺ホルモンが正常化すると、インスリンの必要量は通常わずかに増加します [C1] [C2]。用量を変更した後、数週間は血糖パターンに注意してください。

橋本病患者は全員、T1D の検査を受ける必要がありますか? 日常的ではありません。 ADAは、無症状の成人橋本病に対する自己抗体スクリーニングを推奨していません。空腹時血糖値と HbA1c でスクリーニングし、T1D（急激な体重減少、ケトーシス、高血糖を伴う痩せた表現型）の臨床的疑いがある場合にのみ GAD/IA-2 抗体を追加します [C4]。

橋本病と T1D がある場合、グルテンフリーにする必要がありますか? セリアック病が確認された場合のみ。 T1D 患者の約 5 ～ 10% がセリアック病を患っています。 tTG-IgA + 総 IgA でスクリーニングします。セリアック病を含まない厳格なグルテンフリーの食事は、甲状腺や糖尿病の転帰を改善しません [C6]。 グルテンフリー橋本を参照してください。

APS-III と APS-II とは何ですか? APS-III は、橋本病またはバセドウ病に加えて、アジソン病 (最も一般的な T1D、セリアック病、白斑) 以外の別の自己免疫疾患 [C4] です。 APS-II によりアジソン病が加わります。一般的ではありませんが、副腎危機は生命を脅かすため臨床的に重要です [C5]。

結論

橋本病とT1DはHLAリスクハプロタイプと免疫調節遺伝子を共有しているため、共クラスター化している。T1D成人の約4分の1が甲状腺抗体を発症し、かなりの割合が長期にわたって明白な甲状腺機能低下症を発症する [C2][C3] [C4]。 T1D では毎年 TSH のスクリーニングを行い、TPO 抗体のスクリーニングを 1 回行い、セリアック病のスクリーニングを追加します。これにより、最も一般的な自己免疫クラスター [C1] [C6] [C7] が完了します。糖尿病にはインスリン、甲状腺機能低下症にはレボチロキシンという両方の症状を並行して治療し、甲状腺用量の変化に伴う血糖パターンを監視します [C1] [C2]。アジソン病は、このクラスター [C5] ではまれですが最も危険な追加物ですので、常に警戒してください。