Hyperthyreoïdie en de ziekte van Graves: de andere kant van schildklierauto-immuniteit

De ziekte van Graves is de meest voorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie, veroorzaakt door het stimuleren van TSH-receptorantilichamen (TRAb/TSI). Het is het spiegelbeeld van Hashimoto: dezelfde auto-immuniteit, tegengestelde richting. Er bestaan ​​drie behandeltrajecten (antithyroid-geneesmiddelen, radioactief jodium, thyreoïdectomie) en de meeste patiënten worden uiteindelijk hypothyreoïd en hebben levothyroxine nodig.

Graves' versus Hashimoto's in duidelijke bewoordingen

Zowel de ziekte van Graves als die van Hashimoto zijn auto-immuunziekten van de schildklier, en veel patiënten vertonen gedurende hun hele leven kenmerken van de ene en vervolgens de andere. Het verschil is welk antilichaam domineert en wat het met de klier [C1] [C2] doet.

• Hashimoto wordt voornamelijk veroorzaakt door schildklierperoxidase-antilichamen (TPOAb) en thyroglobuline-antilichamen (TgAb), met een lymfocytisch infiltraat dat langzaam schildklierweefsel vernietigt. Het resultaat is hypothyreoïdie.
• Graves wordt aangestuurd door TSH-receptorantilichamen, met name stimulerende antilichamen (TRAb, ook wel TSI genoemd). Deze antilichamen binden aan dezelfde receptor die de hypofyse TSH normaal gesproken bindt en zetten de klier in overdrive. Het resultaat is hyperthyreoïdie [C2] [C8].

Patiënten met de ziekte van Hashimoto hebben soms korte perioden van hyperthyreoïdie, omdat ontstoken follikels het opgeslagen hormoon dumpen (dit is Hashitoxicose, behandeld in ons Hashitoxicose-artikel). Dat is een voorbijgaande afgifte, geen door antilichamen aangestuurde stimulatie, en verdwijnt zonder schildkliermedicijnen. True Graves' ziekte is aanhoudend, wordt aangedreven door antilichamen en heeft behandeling nodig.

Hoe hyperthyreoïdie voelt

Het klinische beeld van Graves overlapt met hyperthyreoïdie door welke oorzaak dan ook [C1] [C3] [C8]:

• Hartkloppingen, snelle of onregelmatige hartslag (boezemfibrilleren bij oudere patiënten)
• Onbedoeld gewichtsverlies ondanks normale of toegenomen eetlust
• Hitte-intolerantie, zweten, warme en vochtige huid
• Fijne trillingen van de handen
• Angst, prikkelbaarheid, slecht slapen, rusteloosheid
• Spierzwakte, vooral in de dijen en schouders
• Frequente stoelgang
• Een zichtbaar vergrote schildklier (struma) – vaak diffuus vergroot en glad in Graves
• Oogsymptomen specifiek in Graves: uitpuilen, roodheid, irritatie, dubbelzien

De oog- en huidbevindingen (orbitopathie, pretibiaal myxoedeem) zijn uniek voor Graves en weerspiegelen de antilichamen die inwerken op weefsels buiten de klier [C2] [C5].

Hoe het wordt gediagnosticeerd

Het laboratoriumpatroon van openlijke hyperthyreoïdie is duidelijk [C1] [C3]:

• TSH laag (meestal < 0.01 mIU/L bij openlijke ziekte)
• Gratis T4 hoog
• Gratis T3 hoog — vaak onevenredig hoog in Graves'

Om het specifieke van Graves te bevestigen, voegt de opwerking [C1] [C2] [C8] toe:

• TRAb (of TSI) – positief bij de grote meerderheid van de patiënten van Graves en bevestigt in wezen de diagnose
• Radioactieve jodiumopname (RAIU)-scan — gebruikt wanneer antilichamen negatief of dubbelzinnig zijn. Graves' vertoont een diffuus hoge opname; thyroïditis (waaronder Hashitoxicose) vertoont een lage opname
• Schildklier-echografie — om knobbeltjes te zoeken en de klier te karakteriseren; niet nodig als TRAb duidelijk positief is

Zie schildklierbloedtesten waar u om moet vragen voor het volledige laboratoriumpanel.

De drie behandeltrajecten

De richtlijn van de American Thyroid Association uit 2016 beschrijft drie definitieve opties voor Graves; alle drie worden als eerstelijns aanvaardbaar beschouwd en de keuze wordt gedeeld tussen patiënt en endocrinoloog [C1] [C2] [C8].

1. Antithyroid-geneesmiddelen

Methimazol is wereldwijd het voorkeursgeneesmiddel (propylthiouracil is gereserveerd voor het eerste trimester van de zwangerschap en bij schildklierbestorming, vanwege het hogere percentage ernstig leverletsel) [C1] [C4]. Een normaal verloop duurt 12 tot 18 months, daarna wordt het medicijn stopgezet om te zien of er [C4] remissie heeft plaatsgevonden.

• Voordelen: geen permanente schade aan de klier; het enige pad dat ervoor kan zorgen dat de patiënt geen medicijnen meer gebruikt
• Nadelen: het remissiepercentage bedraagt slechts ongeveer 30-40% na een volledige kuur; de rest hervalt en heeft een tweedelijnsbehandeling nodig [C2] [C4]
• Bijwerkingen: huiduitslag, gewrichtspijn en zelden agranulocytose (plotselinge daling van het aantal witte bloedcellen – koorts of keelpijn bij methimazol is een noodgeval) [C1] [C4]

Nieuwere literatuur ondersteunt langere of lage onderhoudsdosis methimazol als een optie voor geselecteerde patiënten die geen RAI of operatie willen en het medicijn goed verdragen [C2] [C4].

2. Radioactief jodium (RAI, I-131)

Een eenmalige orale dosis radioactief jodium wordt door de schildklier opgenomen en verwijdert de overactieve cellen gedurende weken tot maanden [C1] [C3] [C8].

• Voordelen: definitief; poliklinisch; hoog succespercentage (vaak enkele dosis)
• Nadelen: de meeste patiënten krijgen hypothyreoïdie – binnen een jaar gebruikt ongeveer 80% levothyroxine, en dat percentage blijft stijgen [C1] [C6]
• Waarschuwing: kan oogziekte van de schildklier tijdelijk verergeren (vaak voorbehandeld met steroïden bij matige tot ernstige orbitopathie); vermijden tijdens zwangerschap en borstvoeding; nauw contact met kleine kinderen moet kortstondig worden beperkt na dosering [C1] [C5]

3. Totale of bijna-totale thyreoïdectomie

Chirurgische verwijdering van de klier door een ervaren endocriene chirurg [C1] [C6].

• Voordelen: de snelste en meest definitieve oplossing voor hyperthyreoïdie; vereist als er sprake is van grote struma, verdachte knobbeltjes of ernstige oftalmopathie waarbij RAI riskant is
• Nadelen: universele hypothyreoïdie achteraf (100% heeft levothyroxine nodig), operatierisico voor de terugkerende larynxzenuw en bijschildklieren [C1] [C6]
• Recente pediatrische meta-analyse heeft uitgewezen dat chirurgie en RAI beide effectief zijn, waarbij chirurgie een snellere remissie oplevert maar meer procedurele complicaties [C6]

Schildklieroogziekte (TED) wordt afzonderlijk beheerd

Ongeveer één op de drie patiënten van Graves ontwikkelt een oogziekte van de schildklier: uitpuilende ogen, teruggetrokken oogleden, roodheid, droge ogen, dubbelzien en in ernstige gevallen verlies van gezichtsvermogen [C2] [C5]. Het wordt aangedreven door auto-antilichamen die inwerken op orbitaal weefsel en volgt zijn eigen beloop, gedeeltelijk onafhankelijk van de schildklierhormoonspiegels.

Kernpunten voor patiënten [C2] [C5] [C8]:

• Stop met roken. Roken is de sterkste beïnvloedbare risicofactor en verergert TED dramatisch. Stoppen is het enige wat een patiënt kan doen.
• Milde ziekte wordt behandeld met smerende druppels, slapen met opgeheven hoofd en seleniumsuppletie in milde gevallen (volgens de Europese richtlijnen).
• Gemiddelde tot ernstige actieve ziekte wordt nu behandeld met teprotumumab, een monoklonaal antilichaam tegen de IGF-1-receptor, naast of in plaats van oudere intraveneuze glucocorticoïdkuren [C2] [C5].
• Stabiele, inactieve ziekte met resterende misvorming wordt gecorrigeerd door revalidatiechirurgie (orbitale decompressie, herstel van scheelzien, ooglidchirurgie).
• Kies vroeg voor oogheelkunde. Het TED-management loopt parallel met de endocrinologie – beide teams zijn belangrijk.

Het hypothyreoïdie-eindspel

Dit is het deel waarop de meeste nieuw gediagnosticeerde Graves-patiënten niet zijn voorbereid: de meesten hebben uiteindelijk levothyroxine nodig [C1] [C6] [C7].

• Na RAI: ongeveer 80% is hypothyreoïdie na 1 jaar, meer met 5 years [C1]
• Na thyroïdectomie: 100% heeft levothyroxine nodig, beginnend onmiddellijk [C1] [C6]
• Na een kuur met methimazol: slechts 30-40% bereikt een duurzame remissie; de rest hervalt en gaat doorgaans door naar RAI of een operatie [C2] [C4]

Dus terwijl de ziekte van Graves begint als hyperthyreoïdie, zullen de meeste patiënten in de loop der jaren langdurige levothyroxinegebruikers worden – en op dat moment is de behandeling hetzelfde als primaire hypothyreoïdie, inclusief monitoring TSH en gratis T4 op een lege maagdosis [C7]. Zie schildklierbloedtesten waar u om moet vragen voor de laboratoriumroutine.

Wat helpt NIET

Verschillende populaire interventies worden niet ondersteund of zijn actief schadelijk in Graves' [C1] [C2] [C8]:

• Ashwagandha en andere ‘schildklierstimulerende’ adaptogenen. Ashwagandha heeft gevallen van thyreotoxicose gedocumenteerd en kan hyperthyreoïdie verergeren. Neem het niet tijdens actieve Graves'. Zie ashwagandha-schildklier.
• ** Eliminatieprotocollen voor de ziekte van Graves.** Van geen enkel dieet is aangetoond dat het het verloop van de ziekte van Graves verandert of remissie veroorzaakt. Met name jodiumbeperking wordt alleen preoperatief in specifieke protocollen toegepast, niet als langetermijnstrategie.
• Methimazol voor onbepaalde tijd als vervanging voor de behandeling van oogziekten. Oogziekten hebben hun eigen behandeltraject; het onder controle houden van TSH alleen is niet voldoende.
• Hoge dosis jodium of kelp. Bij een patiënt met actieve Graves-knobbels of een hyperfunctionerende knobbel kan jodium de hyperthyreoïdie tijdelijk verergeren. Jodiumsuppletie is bedoeld voor jodiumdeficiënte hypothyreoïdie, niet voor de [C1] van Graves.

Praktische richtlijnen

1. Haal het antilichaam op. TRAb (of TSI) bevestigt de diagnose van Graves en sluit de voorbijgaande hyperthyreoïdiefase van Hashimoto's [C1] [C2] uit.
2. Stop onmiddellijk met roken als u rookt. Het is de sterkste beïnvloedbare voorspeller van ernstige schildklieraandoeningen [C2] [C5].
3. Maak geen overhaaste beslissing over de behandeling. Methimazol, RAI en chirurgie zijn allemaal redelijke eerstelijnsbehandelingen; De keuze hangt af van leeftijd, ernst, status van de oogziekte, zwangerschapsplannen en patiëntvoorkeur [C1] [C2].
4. Verwacht dat je uiteindelijk levothyroxine nodig zult hebben. Plan er rekening mee: het is geen falen van de behandeling, het is het voorspelbare eindstadium van de definitieve behandeling van Graves [C1] [C6] [C7].
5. Voeg geen adaptogenen of 'schildklierondersteunende' supplementen toe tijdens actieve hyperthyreoïdie: deze kunnen de situatie verergeren [C1].
6. Raadpleeg vroeg oogarts als er oogsymptomen zijn; uitpuilen, roodheid, dubbelzien of oogpijn vereisen een specialist met ervaring op het gebied van oogziekten van de schildklier [C2] [C5].

Veelgestelde vragen

Kan Graves in Hashimoto veranderen? Aan beide ligt dezelfde auto-immuunmachine ten grondslag, en zelden kan het dominante antilichaam in de loop van de jaren veranderen. Het komt vaker voor dat patiënten hypothyreoïdie krijgen na de definitieve behandeling van Graves, in plaats van de klassieke Hashimoto-ziekte [C1] [C2] te ontwikkelen.

Zal ik een operatie nodig hebben als ik Graves heb? Niet noodzakelijkerwijs. De meeste patiënten beginnen met methimazol of RAI. Een operatie heeft de voorkeur bij grote kropgezwellen, verdachte knobbeltjes, ernstige oogziekten (waarbij RAI het risico dreigt te verergeren), zwangerschap wanneer medicijnen niet worden verdragen, of patiëntenkeuze [C1] [C6].

Is radioactief jodium veilig? RAI wordt al meer dan 70 years gebruikt voor Graves en heeft een sterk veiligheidsrecord [C1]. Het wordt niet gebruikt tijdens zwangerschap of borstvoeding, en orbitale aandoeningen kunnen oplaaien; beide kunnen onder controle worden gehouden door timing en voorbehandeling.

Hoe lang duurt het voordat methimazol werkt? Symptoomverlichting begint meestal na 2–4 weeks; biochemische normalisatie in 6–12 weeks. Bètablokkers (propranolol) worden vaak in het begin toegevoegd bij symptomatische hartkloppingen en tremor totdat de methimazol aanslaat [C1] [C3].

Als ik hypothyreoïdie krijg, zal ik me dan hetzelfde voelen als iemand met de hypothyreoïdie van Hashimoto? Ja – zodra levothyroxinevervanging is ingesteld, is het dagelijkse beheer hetzelfde. TSHgerichte dosering, toediening op een lege maag en routinematige monitoring [C7].

Kortom

De ziekte van Graves is de meest voorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie, veroorzaakt door het stimuleren van TSH-receptorantilichamen, en kan worden behandeld via drie beproefde routes: schildkliermedicijnen, radioactief jodium of thyreoïdectomie [C1] [C2]. De meeste patiënten hebben uiteindelijk levothyroxine nodig: na RAI behoudt ongeveer 80% binnen een jaar, na een operatie 100%, en na een methimazolkuur slechts 30-40% een remissie [C1] [C4] [C6]. Oogziekten van de schildklier lopen parallel en hebben hun eigen behandeling nodig, waarbij stoppen met roken de grootste stap is [C5]. Adaptogenen zoals ashwagandha moeten worden vermeden tijdens actieve hyperthyreoïdie [C1]. Praat met uw endocrinoloog over welk behandeltraject bij uw situatie past, en plan vooruit voor de waarschijnlijke lange termijn levothyroxine, hetzelfde medicijn dat wordt gebruikt bij de hypothyreoïdie van Hashimoto [C7].