갑상선항진증과 그레이브스병: 갑상선 자가면역의 이면

그레이브스병은 자극된 TSH-수용체 항체(TRAb/TSI)에 의해 유발되는 갑상선항진증의 가장 흔한 원인입니다. 이는 하시모토의 거울상입니다. 동일한 자가면역, 반대 방향입니다. 세 가지 치료 경로(항갑상선제, 방사성 요오드, 갑상선 절제술)가 있으며, 대부분의 환자는 결국 갑상선 기능 저하증이 되어 레보티록신이 필요합니다.

그레이브즈 vs 하시모토의 대결

그레이브스병과 하시모토병은 둘 다 갑상선의 자가면역 질환이며, 많은 환자들이 평생에 걸쳐 둘 중 하나의 특징을 갖고 있습니다. 차이점은 어떤 항체가 지배적이고 그것이 분비선에 어떤 역할을 하는지 [C1] [C2] 입니다.

• 하시모토병은 주로 갑상선 과산화효소 항체(TPOAb)와 티로글로불린 항체(TgAb)에 의해 발생하며 림프구 침윤으로 인해 갑상선 조직이 점차적으로 파괴됩니다. 결과는 갑상선 기능 저하증입니다.
• **그레이브스'**는 TSH 수용체 항체, 특히 자극 항체(TRAb, 때로는 TSI라고도 함)에 의해 구동됩니다. 이 항체는 뇌하수체 TSH가 일반적으로 결합하고 분비선을 과도하게 잠그는 것과 동일한 수용체에 결합합니다. 그 결과는 갑상선 기능항진증 [C2] [C8] 입니다.

하시모토병 환자는 때때로 염증이 생긴 모낭이 저장된 호르몬을 배출하면서 짧은 갑상선 기능항진증을 경험합니다(이것은 하시톡증이며, 하시톡증 기사에서 다룹니다). 이는 항체에 의한 자극이 아닌 일시적인 방출이며, 항갑상선제 없이도 해결됩니다. True Graves'는 지속적이고 항체 중심적이며 치료가 필요합니다.

갑상선항진증은 어떤 느낌인가요?

그레이브스의 임상 양상은 모든 원인으로 인한 갑상선 기능항진증과 겹칩니다 [C1][C3] [C8]:

• 심계항진, 빠르거나 불규칙한 심장박동(노인 환자의 심방세동)
• 식욕이 정상이거나 증가했음에도 불구하고 의도하지 않은 체중 감소
• 열에 대한 불내성, 발한, 따뜻하고 촉촉한 피부
• 손의 미세한 떨림
• 불안, 과민성, 수면 부족, 불안
• 근육 약화, 특히 허벅지와 어깨 부위
• 잦은 배변
• 눈에 띄게 확대된 갑상선(갑상선종) — 종종 그레이브스에서 광범위하게 확대되고 매끄럽게 나타납니다.
• 그레이브스의 눈 증상 구체적으로: 돌출, 발적, 자극, 복시

눈과 피부 소견(안와병증, 경골앞점액수종)은 Graves의 독특한 증상이며 분비선 외부 조직에 작용하는 항체를 반영합니다 [C2] [C5].

진단 방법

명백한 갑상선항진증의 실험실 패턴은 간단합니다 [C1] [C3]:

• TSH 낮음(일반적으로 명백한 질병의 경우 < 0.01 mIU/L)
• 무료 T4 최고
• 무료 T3 높음 — 종종 Graves에서 불균형적으로 높음

Graves의 내용을 구체적으로 확인하기 위해 워크업에서는 [C1] [C2][C8] 을 추가합니다.

• TRAb(또는 TSI) — 대다수의 그레이브스 환자에서 양성이며 본질적으로 진단을 확정합니다.
• 방사성 요오드 흡수(RAIU) 스캔 — 항체가 음성이거나 모호할 때 사용됩니다. Graves'는 광범위하게 높은 흡수율을 보여줍니다. 갑상선염(하시중독증 포함)은 흡수율이 낮습니다.
• 갑상선 초음파 — 결절을 찾고 갑상선의 특성을 파악합니다. TRAb가 확실히 양성이면 필요하지 않음

전체 실험실 패널을 보려면 요청할 갑상선 혈액 검사를 참조하세요.

세 가지 치료 경로

2016년 미국갑상선협회(American Thyroid Association) 지침은 그레이브즈에 대한 세 가지 확실한 옵션을 제시합니다. 세 가지 모두 허용 가능한 1차 치료로 간주되며 선택은 환자와 내분비학자가 공유합니다 [C1] [C2] [C8].

1. 항갑상선제

메티마졸은 전 세계적으로 선호되는 약물입니다(프로필티오우라실은 심각한 간 손상 발생률이 높기 때문에 임신 초기와 갑상선 폭풍에 사용됩니다) [C1] [C4]. 일반적인 과정은 12~18 months 동안 진행되며, 이후 완화가 발생했는지 확인하기 위해 약물을 중단합니다 [C4].

• 장점: 영구적인 글랜드 손상이 없습니다. 환자의 갑상선 기능을 정상상태로 유지하여 약물 치료를 중단할 수 있는 유일한 경로
• 단점: 완화율은 전체 과정 후 약 **30~40%**에 불과합니다. 나머지는 재발하여 2차 치료가 필요합니다. [C2] [C4]
• 부작용: 발진, 관절통 및 드물게 무과립구증(백혈구의 급격한 감소 — 메티마졸 복용 시 발열 또는 인후통은 응급 상황) [C1] [C4]

최신 문헌에서는 RAI나 수술을 원하지 않고 약물에 잘 견디는 선택된 환자를 위한 옵션으로 장기 또는 저용량 유지 관리 메티마졸을 지지합니다 [C2] [C4].

2. 방사성 요오드(RAI, I-131)

방사성 요오드를 일회 경구 투여하면 갑상선에 흡수되어 몇 주에서 몇 달에 걸쳐 과잉 활동 세포를 제거합니다 [C1][C3] [C8].

• 장점: 확실함; 외래 환자; 높은 성공률(종종 단일 용량)
• 단점: 대부분의 환자는 갑상선 기능 저하증에 걸립니다. 1년이 지나면 대략 80% 레보티록신을 복용하게 되며 그 비율은 계속해서 증가합니다 [C1] [C6]
• 주의: 갑상선 안 질환을 일시적으로 악화시킬 수 있습니다(종종 중등도 및 중증 안와병증의 경우 스테로이드로 사전 치료됨). 임신과 모유 수유 중에는 피하십시오. [C1] [C5] 투여 후 어린이와의 긴밀한 접촉은 잠시 제한되어야 합니다.

3. 갑상선 전절제술 또는 거의 전절제술

경험이 풍부한 내분비 외과의가 외과적으로 분비샘을 제거합니다 [C1] [C6].

• 장점: 갑상선 기능 항진증을 가장 빠르고 확실하게 치료할 수 있습니다. 큰 갑상선종, 의심스러운 결절 또는 RAI가 위험한 심각한 안병증이 있는 경우 필요
• 단점: 이후에 전반적인 갑상선 기능 저하증(100% 레보티록신 필요), 반회후두신경 및 부갑상선에 대한 수술 위험 [C1] [C6]
• 최근 소아과 메타 분석에서는 수술과 RAI가 모두 효과적인 것으로 나타났습니다. 수술은 더 빠른 완화를 제공하지만 절차상의 합병증은 더 많습니다. [C6]

갑상선안질환(TED)은 별도로 관리

그레이브스 환자 3명 중 약 1명은 갑상선 안구 질환(눈 돌출, 눈꺼풀 수축, 충혈, 안구 건조, 복시 및 심한 경우 시력 상실 [C2] [C5])이 발생합니다. 이는 안와 조직에 작용하는 자가항체에 의해 구동되며 부분적으로 갑상선 호르몬 수준과 무관하게 자체 경로를 따릅니다.

환자를 위한 핵심 사항 [C2] [C5] [C8]:

• 흡연을 중지하세요. 흡연은 가장 강력한 수정 가능한 위험 요소이며 TED를 극적으로 악화시킵니다. 중지는 환자가 할 수 있는 가장 영향력이 큰 단일 작업입니다.
• 경미한 질병은 윤활제 투여, 머리를 높인 자세로 수면, 경미한 경우 셀레늄 보충으로 관리됩니다(유럽 지침에 따름).
• 중등도에서 중증의 활성 질환은 이제 기존의 정맥 내 글루코코르티코이드 과정 [C2] [C5] 에 추가하거나 대신 IGF-1 수용체에 대한 단클론 항체인 테프로투무맙으로 치료됩니다.
• 안정적이고 비활성인 질병은 재활 수술(안와 감압술, 사시 교정, 눈꺼풀 수술)로 교정됩니다.
• 안과학을 조기에 선택하세요. TED 관리는 내분비학과 병행하여 진행됩니다. 두 팀 모두 중요합니다.

갑상선 기능 저하의 종말

가장 새로 진단된 그레이브스 환자가 준비하지 못한 부분은 다음과 같습니다. 대다수는 결국 레보티록신이 필요하게 됩니다 [C1][C6] [C7].

• RAI 이후: 약 80%가 1년차에 갑상선 기능 저하증이 되며, 5 years [C1] 정도 더 심해집니다.
• 갑상선 절제술 후: 100% 레보티록신이 필요하며 즉시 시작합니다. [C1] [C6]
• 메티마졸 치료 후: 30~40%만이 지속적인 완화에 도달합니다. 나머지는 재발하여 일반적으로 RAI 또는 수술로 진행됩니다. [C2] [C4]

따라서 그레이브스의 증상은 갑상선 기능 항진증으로 시작되지만 대부분의 환자는 수년에 걸쳐 장기간 레보티록신 사용자가 됩니다. 그리고 그 시점에서 관리는 모니터링 TSH 및 공복 용량 [C7] 에 대한 무료 T4을 포함하여 원발성 갑상선 기능 저하증과 동일합니다. 실험실 루틴은 요청할 갑상선 혈액 검사를 참조하세요.

도움이 되지 않는 것

Graves의 [C1] [C2][C8] 에서는 여러 대중적인 개입이 지원되지 않거나 적극적으로 유해합니다.

• Ashwagandha 및 기타 "갑상선 자극" 강장제. Ashwagandha는 갑상선 중독증 사례를 기록했으며 갑상선 기능 항진증을 악화시킬 수 있습니다. 그레이브즈 활동 중에는 복용하지 마십시오. ashwagandha-갑상선을 참조하세요.
• "그레이브스병 식이요법" 제거 프로토콜. 그레이브스병의 경과를 바꾸거나 완화를 유도하는 식이요법은 나타나지 않았습니다. 특히 요오드 제한은 장기적인 전략이 아닌 특정 프로토콜에서 수술 전에만 사용됩니다.
• 안질환 치료를 대체할 수 있는 불명확한 메티마졸. 안질환에는 고유한 치료 경로가 있습니다. TSH를 조절하는 것만으로는 충분하지 않습니다.
• 고용량 요오드 또는 다시마. 활성 그레이브스 결절 또는 기능항진 결절이 있는 환자의 경우 요오드는 일시적으로 갑상선 기능 항진증을 악화시킬 수 있습니다. 요오드 보충은 요오드 결핍 갑상선 기능 저하증을 위한 것이지 Graves의 [C1] 이 아닙니다.

실용적인 지침

1. 항체를 확보하십시오. TRAb(또는 TSI)는 Graves의 주장을 확인하고 Hashimoto의 [C1] [C2] 의 일시적인 갑상선 기능 항진증 단계를 배제합니다.
2. 담배를 피우는 경우 즉시 금연하십시오. 이는 중증 갑상선 안질환의 가장 강력한 수정 가능한 예측 인자입니다 [C2] [C5].
3. 치료 결정을 서두르지 마십시오. 메티마졸, RAI 및 수술은 모두 합리적인 1차 치료입니다. 선택은 연령, 중증도, 안구 질환 상태, 임신 계획 및 환자 선호도에 따라 다릅니다 [C1] [C2].
4. 결국에는 레보티록신이 필요할 것으로 예상됩니다. 이에 대비하여 계획을 세우십시오. 이는 치료 실패가 아니며 최종 그레이브스 치료 [C1] [C6][C7] 의 예측 가능한 최종 상태입니다.
5. 활동성 갑상선 기능항진증 중에는 강장제나 "갑상선 지원" 보충제를 추가하지 마세요 — 증상을 악화시킬 수 있습니다 [C1].
6. 눈의 돌출, 충혈, 복시 또는 눈 통증 등의 눈 증상이 있는 경우 조기에 안과 진료를 받으세요 갑상선 눈 질환 경험이 있는 전문의의 진료가 필요합니다 [C2] [C5].

자주 묻는 질문

그레이브즈가 하시모토로 변할 수 있을까? 동일한 자가면역 기계가 두 가지 모두의 기초가 되며 지배적인 항체가 수년에 걸쳐 바뀌는 경우는 거의 없습니다. 더 일반적으로, 환자들은 고전적인 하시모토 [C1] [C2] 가 발생하기보다는 최종 그레이브스 치료 후에 갑상선 기능 저하증이 발생합니다.

그레이브스병이 있으면 수술이 필요합니까? 반드시 그런 것은 아닙니다. 대부분의 환자는 메티마졸이나 RAI로 시작합니다. 큰 갑상선종, 의심스러운 결절, 심각한 안질환(RAI로 인해 악화될 위험이 있는 경우), 약물을 견딜 수 없는 임신 또는 환자가 선택한 경우에는 수술이 선호됩니다 [C1] [C6].

방사성 요오드는 안전한가요? RAI는 70 years 이상 Graves에 사용되었으며 [C1] 강력한 안전 기록을 보유하고 있습니다. 임신이나 모유수유에는 사용되지 않으며 안와 질환이 악화될 수 있습니다. 둘 다 시기와 전치료에 따라 관리됩니다.

메티마졸이 효과를 발휘하는 데 얼마나 걸리나요? 증상 완화는 일반적으로 2–4 weeks에서 시작됩니다. 6–12 weeks의 생화학적 정규화. 베타 차단제(프로프라놀롤)는 메티마졸이 안정될 때까지 증상이 있는 심계항진 및 떨림의 시작 시 종종 추가됩니다 [C1] [C3].

내가 갑상선 기능 저하증에 걸리면 하시모토 갑상선 기능 저하증 환자와 같은 느낌이 들까요? 예. 일단 레보티록신 대체 요법이 시작되면 일상적인 관리는 동일합니다. TSH-표적 투여, 공복 투여 및 정기 모니터링 [C7].

결론

그레이브스병은 TSH-수용체 항체의 자극에 의해 유발되는 갑상선항진증의 가장 흔한 원인이며 세 가지 잘 확립된 경로, 즉 항갑상선제, 방사성 요오드 또는 갑상선 절제술 [C1][C2] 을 통해 치료할 수 있습니다. 대부분의 환자는 결국 레보티록신이 필요합니다. RAI 후 1년 이내에 약 80%, 수술 후 100%, 메티마졸 치료 후 30~40%만이 관해를 유지합니다 [C1] [C4] [C6]. 갑상선 안과 질환은 동시에 진행되며 자체 관리가 필요하며, 금연이 가장 중요한 단계입니다 [C5]. 활동성 갑상선 기능 항진증 중에는 ashwagandha와 같은 강장제를 피해야 합니다 [C1]. 귀하의 상황에 맞는 치료 경로에 대해 내분비 전문의와 상담하고 하시모토 갑상선 기능 저하증에 사용되는 것과 동일한 약물인 레보티록신의 장기간 복용에 대해 미리 계획을 세우십시오 [C7].