Subklinische hypothyreoïdie: behandelen of kijken?

Subklinische hypothyreoïdie (hoog TSH met normaal vrij T4) behoeft niet altijd behandeling. Richtlijnen bevelen levothyroxine aan wanneer TSH hoger is dan 10, tijdens de zwangerschap of bij symptomatische patiënten met TPO antilichamen of struma. Voor milde subklinische hypothyreoïdie (TSH 4,5–10) bij oudere volwassenen liet het TRUST-onderzoek geen symptoomvoordeel zien.

Wat subklinische hypothyreoïdie is

Subklinische hypothyreoïdie is een biochemische diagnose: TSH boven het referentiebereik met vrije T4 nog steeds binnen normale grenzen [C2] [C3]. De schildklier wordt harder belast door de hypofyse, maar de hormoonproductie blijft binnen het normale bereik. Dit is bij de meeste patiënten de vroege fase van schildklierfalen.

Het komt vaak voor: ongeveer 5-10% van de volwassenen heeft subklinische hypothyreoïdie, waarbij de prevalentie stijgt met de leeftijd [C3] [C5]. Bij vrouwen boven de 60 kan dit oplopen tot 15–20% [C3].

De klinische vraag is of de behandeling ervan iets verbetert dat ertoe doet.

De TSH grenswaarde die beslissingen stuurt

De meeste richtlijnen verdelen subklinische hypothyreoïdie op TSH niveau [C2] [C5] [C6]:

• TSH 4,5–10 mIU/L (mild): De moeilijkste beslissing. De meeste richtlijnen bevelen geïndividualiseerde zorg aan, met redenen om te behandelen, waaronder zwangerschap, vruchtbaarheidsplanning, struma, positieve TPO antilichamen, leeftijd jonger dan 65 jaar of specifieke symptomen van hypothyreoïdie [C2] [C5].
• TSH boven 10 mIU/L (ernstiger): Behandeling wordt over het algemeen aanbevolen omdat progressie naar duidelijke hypothyreoïdie waarschijnlijker is en het cardiovasculaire risico verhoogd kan zijn [C2] [C5].

De BMJ Rapid Recommendation uit 2019, waarin de TRUST-studie en ander bewijsmateriaal zijn geïntegreerd, deed een zwakke aanbeveling tegen* routinematige levothyroxine voor volwassenen met TSH 4,5–20 mIU/L buiten de zwangerschap, vruchtbaarheidsplanning, ernstige symptomen of een leeftijd onder de 30 [C6]. Dit was de sterkste richtlijn tegen overbehandeling.

Wat de TRUST-proef daadwerkelijk heeft aangetoond

De TRUST-studie is het belangrijkste gerandomiseerde bewijsmateriaal over deze vraag. Stott en collega's hebben in 2017 737 volwassenen van 65 jaar en ouder met aanhoudende subklinische hypothyreoïdie (TSH 4,6–19.99 mIU/L, vrij T4 normaal) gerandomiseerd naar levothyroxine of placebo gedurende ten minste 1 jaar [C1]. Levothyroxine werd getitreerd om TSH te normaliseren. Resultaten [C1]:

• Hypotyroïde symptoomscore: Geen significante verbetering met levothyroxine
• Vermoeidheidsscore: Geen verbetering
• Cardiovasculaire voorvallen: Geen verschil
• Kwaliteit van leven: Geen verschil
• Cognitieve functie: Geen verbetering

Ook het deelonderzoek hoogbejaarden (Mooijaart 2019) bij 80-plussers vond geen voordeel [C8]. Deze resultaten zeggen niet dat de behandeling schadelijk is; ze zeggen dat levothyroxine bij veel oudere volwassenen met milde subklinische hypothyreoïdie er niet voor zorgt dat ze zich beter voelen of langer leven.

Wanneer behandeling wordt aanbevolen ondanks de TRUST-gegevens

De ATA- en 2013 ETA-richtlijnen uit 2014, samen met de ATA-zwangerschapsrichtlijn uit 2017, vermelden specifieke scenario's waarin behandeling wordt aanbevolen, zelfs bij milde TSH verhoging [C2] [C4] [C5]:

1. Zwangerschap of zwangerschapsplanning. TSH hoger dan 2,5 bij vrouwen die proberen zwanger te worden of zwanger zijn (vooral TPO-positief) [C4]. Zie ons artikel over levothyroxine-zwangerschap.
2. Onderzoek naar onvruchtbaarheid. Subklinische hypothyreoïdie is omkeerbaar, komt vaak voor en is de moeite waard om te behandelen in de zorg voor onvruchtbaarheid [C4].
3. TSH boven 10 mIU/L. De meeste richtlijnen behandelen ongeacht leeftijd [C2] [C5].
4. Strom of significante TPO antilichamen. Progressie naar duidelijke hypothyreoïdie is waarschijnlijker [C2] [C5].
5. ** Hypothyreoïdiesymptomen die aan de ziekte kunnen worden toegeschreven. ** Voorzichtig onderzoek met levothyroxine voor 3–6 months met stopzetting als de symptomen niet verbeteren is redelijk [C2] [C5].
6. Jongere volwassenen (jonger dan 65-70 jaar). Sommige richtlijnen neigen naar behandeling, waarbij wordt erkend dat de TRUST-gegevens betrekking hadden op oudere volwassenen [C5] [C6].

Wanneer waakzaam wachten redelijk is

Het patroon dat naar voren komt uit richtlijnen [C2] [C5] [C6]:

• Oudere volwassenen (65+) met TSH 4,5–10 en geen specifieke redenen om te behandelen. Herhaal TSH in 3–6 months. Veel patiënten normaliseren spontaan [C3].
• Asymptomatische patiënten met milde subklinische hypothyreoïdie. Waakzaam wachten met jaarlijks TSH is aangewezen [C5] [C6].
• Recente ziekte of herstelperiode. TSH kan tijdelijk verhoogd zijn; herhaal dit na herstel voordat u een langdurige behandeling ondergaat [C2] [C3].

Hoe progressie er eigenlijk uitziet

Jaarlijks ontwikkelt ongeveer 2–5% van de patiënten met subklinische hypothyreoïdie zich tot openlijke hypothyreoïdie [C3]. Risicofactoren voor progressie [C3] [C5]:

• Hogere initiële TSH (boven 6 versus bijna 5)
• TPO antilichaampositiviteit
• Vrouwelijk geslacht
• Struma bij lichamelijk onderzoek

Antilichaam-positieve patiënten kunnen een jaarlijks progressiepercentage van 4% of meer hebben, tegenover 1-2% bij antilichaam-negatieve patiënten [C3].

Praktische richtlijnen

1. Bevestigen vóór behandeling. Een enkele verhoogde TSH moet worden bevestigd met een herhalingstest in 2–3 months vóór elke behandelbeslissing [C2] [C3]. Veel geïsoleerde verhogingen verdwijnen.
2. Bestel TPO antilichamen als TSH aanhoudend licht verhoogd is. De antilichaamstatus verandert het risico en de surveillance [C2] [C5].
3. Behandel zwangerschaps- en vruchtbaarheidsscenario's actief. TSH doelstellingen zijn strenger in deze populatie en de TRUST-gegevens zijn niet van toepassing [C4].
4. Voor oudere volwassenen met TSH 4,5–10 is waakzaam wachten redelijk. VERTROUWEN liet geen voordeel zien; herhaal TSH elke 6–12 months [C1] [C6] [C8].
5. Bij behandeling is het doel een normaal TSH bij de laagste effectieve dosis. Overbehandeling brengt cardiovasculaire en botrisico's met zich mee, vooral bij oudere volwassenen [C2].
6. Ga niet verder met T3 of NDT voor subklinische hypothyreoïdie. Standaard levothyroxine als behandeling [C2] wordt gekozen.

Veelgestelde vragen

Moet ik levothyroxine gebruiken voor een TSH van 5? Waarschijnlijk niet, afhankelijk van de context. Als u jonger bent dan 30 jaar, een zwangerschap plant, antilichaampositief bent, symptomatisch bent of struma heeft: bespreek de behandeling [C2] [C5]. Als je 65+ bent, asymptomatisch bent en antilichaam-negatief bent, herhaal dan de test en overweeg waakzaam wachten [C1] [C6].

Zal de behandeling mijn vermoeidheid helpen verminderen? Het TRUST-onderzoek bij oudere volwassenen vond geen verbetering in vermoeidheid bij de behandeling van milde subklinische hypothyreoïdie [C1]. Bij jongere volwassenen met TPO antilichamen kan een proefperiode van 3 tot 6 maanden redelijk zijn, met stopzetting als er geen voordeel is [C5].

Kan subklinische hypothyreoïdie vanzelf verdwijnen? Ja. Een significante minderheid van de patiënten met licht verhoogde TSH normaliseert spontaan over 1–2 years, vooral als antilichaam-negatief [C3].

Verhoogt subklinische hypothyreoïdie het hartrisico? Er is een verband bij hogere TSH niveaus (vooral boven de 10), maar uit het TRUST-onderzoek is niet gebleken dat de behandeling van milde subklinische hypothyreoïdie de cardiovasculaire voorvallen [C1] vermindert. Het beeld is leeftijdsafhankelijk en ingewikkeld [C5].

Mijn TSH is 6 en ik wil zwanger worden. Wat nu? ATA zwangerschapsrichtlijnen raden aan om met levothyroxine te beginnen om vóór de conceptie TSH onder 2.5 mIU/L te komen, vooral als je TPO-positief [C4] bent. Zie ons artikel over levothyroxine-zwangerschap.

Kan ik nog iets anders doen dan medicijnen? Bevestig de diagnose met een herhalingstest. Adequate inname van jodium (geen megadosis), selenium uit voedsel, de behandeling van slaapapneu of vitamine B12-tekort en het beheersen van het gewicht ondersteunen allemaal de algemene gezondheid van de schildklier, maar van geen enkele levensstijlinterventie is aangetoond dat deze op zichzelf subklinische hypothyreoïdie kan omkeren [C5] [C7].

Kortom

Subklinische hypothyreoïdie is niet één enkele diagnose die 'behandelen of niet' is. Het is een spectrum met behandelingsdrempels, gevormd door TSH niveau, leeftijd, symptomen, antilichaamstatus en zwangerschapsplannen [C2] [C5] [C6]. Het gerandomiseerde TRUST-onderzoek liet geen symptoomvoordeel zien van levothyroxine bij oudere volwassenen met milde subklinische hypothyreoïdie [C1] [C8]. Richtlijnen bevelen behandeling aan voor TSH boven de 10, tijdens zwangerschap of vruchtbaarheidsplanning, met positieve antilichamen plus symptomen, of met struma [C2] [C4] [C5]. Voor milde gevallen bij oudere volwassenen zonder specifieke reden is waakzaam wachten met periodieke TSH een verdedigbare keuze [C1] [C6]. De beslissing ligt bij uw endocrinoloog of huisarts, en is geen one-size-fits-all-regel.