무증상 갑상선 기능 저하증: 치료할 것인가, 지켜볼 것인가?

무증상 갑상선 기능 저하증(높은 TSH, 정상 T4)은 항상 치료가 필요한 것은 아닙니다. 가이드라인에서는 TSH이 10을 초과하거나 임신 중이거나 TPO 항체 또는 갑상선종이 있는 증상이 있는 환자에게 레보티록신을 권장합니다. 노년층의 경미한 무증상 갑상선 기능 저하증(TSH 4.5–10)에 대해 TRUST 시험에서는 증상 개선이 나타나지 않았습니다.

무증상 갑상선 기능 저하증이란 무엇입니까?

무증상 갑상선 기능 저하증은 생화학적 진단입니다: TSH 기준 범위 초과, 유리 T4는 여전히 정상 범위 [C2] [C3] 내에 있습니다. 갑상선은 뇌하수체에 의해 더 세게 밀리고 있지만 여전히 호르몬 생산량을 정상 범위로 유지하고 있습니다. 이것은 대부분의 환자에서 갑상선 기능 부전의 초기 단계입니다.

일반적입니다. 성인의 약 510%가 무증상 갑상선 기능 저하증을 앓고 있으며, 연령 [C3] [C5] 에 따라 유병률이 증가합니다. 60세 이상의 여성에서는 1520%에 달할 수 있습니다 [C3].

임상적인 문제는 치료를 통해 중요한 것이 개선되는지 여부입니다.

결정을 내리는 TSH 컷오프

대부분의 지침은 무증상 갑상선 기능 저하증을 TSH 수준 [C2] [C5][C6] 으로 나눕니다.

• TSH 4.5–10 mIU/L(약함): 가장 어려운 결정입니다. 대부분의 지침에서는 임신, 출산 계획, 갑상선종, 양성 TPO항체, 65세 미만 또는 특정 갑상선 기능 저하증 [C2] [C5] 등 치료 이유를 포함한 개별화된 치료를 권장합니다.
• TSH 이상 10 mIU/L(심각함): 명백한 갑상선 기능 저하증으로 진행될 가능성이 더 높고 심혈관 위험이 높아질 수 있으므로 일반적으로 치료가 권장됩니다 [C2] [C5].

TRUST 시험과 기타 증거를 통합한 2019 BMJ 신속 권장사항은 TSH 4.5~20 mIU/L 임신 외, 출산 계획, 심각한 증상 또는 30세 미만 [C6] 연령의 성인에 대해 일반 레보티록신에 대해 *약한 권장사항을 제시했습니다. 이는 과잉 치료에 대한 가장 강력한 지침 반발이었습니다.

TRUST 재판이 실제로 보여준 것

TRUST 재판은 이 질문에 대한 가장 중요한 무작위 증거입니다. Stott와 동료들은 2017년에 지속성 무증상 갑상선 기능 저하증(TSH 4.6–19.99 mIU/L, 무료 T4 정상)이 있는 65세 이상 성인 737명을 최소 1년 동안 레보티록신 또는 위약으로 무작위 배정했습니다 [C1]. TSH를 정규화하기 위해 레보티록신을 적정했습니다. 결과 [C1]:

• 갑상선 기능 저하 증상 점수: 레보티록신 사용 시 유의미한 개선 없음
• 피로감 점수: 개선되지 않음
• 심혈관 질환: 차이 없음
• 삶의 질: 차이 없음
• 인지 기능: 개선 없음

80세 이상의 환자를 대상으로 한 초노년층 하위 연구(Mooijaart 2019)에서도 마찬가지로 아무런 이점이 발견되지 않았습니다 [C8]. 이 결과는 치료가 해롭다고 말하는 것이 아닙니다. 그들은 가벼운 무증상 갑상선 기능 저하증을 앓고 있는 많은 노년층의 경우 레보티록신이 기분을 좋게 하거나 더 오래 살게 하지 못한다고 말합니다.

TRUST 데이터에도 불구하고 치료가 권장되는 경우

2014년 ATA 및 2013년 ETA 지침은 2017년 ATA 임신 지침과 함께 가벼운 TSH 고도 [C2] [C4][C5] 에서도 치료가 권장되는 특정 시나리오를 나열합니다.

1. 임신 또는 임신 계획. 임신을 시도하거나 임신을 시도하는 여성의 경우 TSH 2.5 이상(특히 TPO-양성) [C4]. 레보티록신 임신 관련 기사를 참조하세요.
2. 불임 검사. 무증상 갑상선 기능 저하증은 가역성이 있고 일반적이며 불임 치료에서 치료할 가치가 있습니다 [C4].
3. 10 mIU/L 이상 TSH. 대부분의 지침은 연령 [C2] [C5] 에 관계없이 치료합니다.
4. 고이터 또는 유의미한 TPO 항체. 명백한 갑상선 기능 저하증으로의 진행 가능성은 [C2] [C5] 더 높습니다.
5. 질병으로 인한 갑상선 기능 저하증 증상. 증상이 호전되지 않으면 중단과 함께 3–6 months에 대한 레보티록신의 신중한 시험은 합리적입니다 [C2] [C5].
6. 젊은 성인(65~70세 미만). TRUST 데이터가 노인 [C5] [C6] 에 있다는 점을 인식하여 일부 지침은 치료 쪽으로 기울어졌습니다.

조심스럽게 기다리는 것이 합리적일 때

지침 [C2] [C5][C6] 에서 나타나는 패턴:

• 노인(65세 이상)의 TSH 4.5–10이며 특별한 치료 이유가 없습니다. 3–6 months에서 TSH을 반복합니다. 많은 환자들이 저절로 정상화됩니다 [C3].
• 경증 무증상 갑상선 기능 저하증이 있는 무증상 환자. 매년 TSH [C5] [C6] 하면서 주의 깊게 기다리는 것이 적절합니다.
• 최근 질병 또는 회복 기간. TSH 일시적으로 상승할 수 있습니다. 회복 후 장기 치료 [C2] [C3] 를 시작하기 전에 반복하세요.

실제로 진행 상황은 어떻게 되나요?

연간 무증상 갑상선 기능 저하증 환자의 약 2~5%가 명백한 갑상선 기능 저하증으로 진행됩니다 [C3]. 진행 위험 요인 [C3] [C5]:

• 더 높은 초기 TSH(6 초과 대 5 근처)
• TPO 항체 양성
• 여성 섹스
• 신체검사 중 갑상선종

항체 양성 환자의 연간 진행률은 4% 이상인 반면, 항체 음성 환자의 경우 1~2%입니다 [C3].

실용적인 지침

1. 치료 전에 확인하십시오. 단일 상승 TSH은 치료 결정 [C2] [C3] 전에 2–3 months에서 반복 테스트를 통해 확인되어야 합니다. 많은 고립된 표고가 해결됩니다.
2. TSH이 지속적으로 약간 상승하는 경우 TPO 항체를 주문하십시오. 항체 상태는 위험 및 감시를 [C2] [C5] 변경합니다.
3. 임신 및 출산 시나리오를 적극적으로 다루십시오. 이 모집단에서는 TSH 목표가 더 엄격하며 TRUST 데이터는 [C4] 적용되지 않습니다.
4. TSH 4.5–10인 노인의 경우 주의 깊게 기다리는 것이 합리적입니다. TRUST는 아무런 이점도 없는 것으로 나타났습니다. 6~12 months [C1] [C6][C8] 마다 TSH을 반복합니다.
5. 치료할 경우 목표는 최저 유효 용량에서 정상 TSH입니다. 과잉 치료는 특히 노인의 경우 심혈관 및 뼈 위험을 초래합니다 [C2].
6. 무증상 갑상선 기능 저하증에 대해 T3 또는 NDT를 추구하지 마십시오. 치료가 선택된 경우 표준 레보티록신 [C2].

자주 묻는 질문

5의 TSH에 레보티록신을 복용해야 합니까? 아마도 상황에 따라 그렇지 않을 수도 있습니다. 30세 미만이거나, 임신을 계획 중이거나, 항체 양성이거나, 증상이 있거나, 갑상선종이 있는 경우 치료에 대해 논의하십시오 [C2] [C5]. 65세 이상이고 무증상이며 항체 음성인 경우, 검사를 반복하고 주의 깊게 기다리는 것을 고려하십시오 [C1] [C6].

치료가 피로에 도움이 될까요? 노인을 대상으로 한 TRUST 연구에서는 경미한 무증상 갑상선 기능 저하증 치료로 인한 피로가 개선되지 않은 것으로 나타났습니다 [C1]. TPO 항체가 있는 젊은 성인의 경우, 3~6개월 간의 임상시험이 합리적일 수 있으며 혜택이 없으면 중단합니다 [C5].

무증상 갑상선 기능 저하증은 저절로 해결될 수 있나요? 그렇습니다. 경미하게 상승된 TSH를 갖는 상당수의 환자는 1–2 years 이상에서 자발적으로 정상화되며, 특히 항체 음성 [C3] 인 경우에는 더욱 그렇습니다.

무증상 갑상선 기능 저하증이 심장 위험을 증가시키나요? 더 높은 TSH 수준(특히 10 이상)에서는 연관성이 있지만 TRUST 시험에서는 경미한 무증상 갑상선 기능 저하증을 치료하면 심혈관 질환 발병이 감소한다는 사실이 나타나지 않았습니다 [C1]. 그림은 연령에 따라 다르며 복잡합니다 [C5].

제 TSH은(는) 6살이고 임신하고 싶습니다. 지금은요? ATA 임신 지침에서는 특히 TPO양성 [C4] 인 경우, 임신 전 2.5 mIU/L 미만 TSH에 도달하도록 레보티록신을 시작할 것을 권장합니다. 레보티록신 임신 관련 기사를 참조하세요.

약물 외에 다른 일을 할 수 있나요? 반복 테스트를 통해 진단을 확인하십시오. 적절한 요오드 섭취(과량 복용 아님), 음식을 통한 셀레늄, 수면 무호흡증 또는 비타민 B12 결핍증 치료, 체중 관리는 모두 일반적인 갑상선 건강에 도움이 되지만, 생활 습관 개입은 무증상 갑상선 기능 저하증을 자체적으로 역전시키는 것으로 나타났습니다 [C5] [C7].

결론

무증상 갑상선 기능 저하증은 "치료 여부"를 결정하는 단일 진단이 아닙니다. 이는 TSH 수준, 연령, 증상, 항체 상태 및 임신 계획 [C2] [C5][C6] 에 따라 치료 임계값이 결정되는 스펙트럼입니다. TRUST 무작위 시험에서는 경증 무증상 갑상선 기능 저하증이 있는 노년층에서 레보티록신의 증상 이점이 없는 것으로 나타났습니다 [C1] [C8]. 지침에서는 10세 이상 TSH, 임신 또는 출산 계획 중, 양성 항체와 증상이 있거나 갑상선종 [C2] [C4][C5] 이 있는 경우 치료를 권장합니다. 특별한 이유가 없는 노인의 경미한 경우에는 주기적인 TSH으로 조심스럽게 기다리는 것이 방어 가능한 선택입니다 [C1] [C6]. 결정은 일률적인 규칙이 아니라 내분비학자 또는 주치의의 몫입니다.