Hypothyreoïdie en de ziekte van Hashimoto bij kinderen: groei, school en langetermijnvooruitzichten

Onbehandelde hypothyreoïdie bij kinderen beïnvloedt de groei, de puberteit en de schoolprestaties. Screening van pasgeborenen spoort aangeboren gevallen op. De ziekte van Hashimoto bij kinderen neemt toe en vereist een zorgvuldige dosering naarmate kinderen groter worden. De meeste kinderen die voldoende levothyroxine krijgen, bereiken een normale volwassen lengte.

Waarom kinderhypothyreoïdie zijn eigen probleem is

Schildklierhormoon doet in de kindertijd wat geen enkel ander hormoon volledig vervangt: het bouwt de hersenen op in de eerste drie levensjaren, bepaalt het tempo van de lineaire groei gedurende de kindertijd en luidt het begin van de puberteit in. Volwassenen met hypothyreoïdie voelen zich moe en komen aan; kinderen met onbehandelde hypothyreoïdie stoppen met groeien, raken achterop op school en missen mijlpalen in de puberteit [C1] [C2]. De gevolgen van uitstel zijn niet symmetrisch met die bij volwassenen: ze kunnen ontwikkelingsgerelateerd zijn en, in de pasgeboren periode, blijvend als ze niet worden behandeld [C1] [C2].

Pediatrische hypothyreoïdie splitst zich in twee verschillende entiteiten. Congenitale hypothyreoïdie komt wereldwijd voor bij ongeveer 1 op de 2.000 tot 1 op de 4.000 pasgeborenen, meestal veroorzaakt door dysgenese van de schildklier (agenese, ectopie of hypoplasie) en minder vaak door aangeboren fouten in de hormoonsynthese [C1] [C2]. Juveniele (verworven) hypothyreoïdie is overwegend auto-immuun – de ziekte van Hashimoto – en is de meest voorkomende endocriene aandoening bij kinderen na diabetes type 1 [C3] [C4]. De prevalentie ervan is in veel landen de afgelopen twintig jaar gestegen [C3].

Het klinische patroon naar leeftijd

Periode bij pasgeborenen. Congenitale hypothyreoïdie treedt gewoonlijk stil op bij de geboorte: de placenta levert voldoende schildklierhormoon aan de moeder om het tekort dagen tot weken te maskeren [C1]. Dat is de reden dat elk ontwikkeld land een universele screening van pasgeborenen uitvoert op dag 2 tot en met 5 van het leven via gedroogde bloedvlekken TSH en/of T4. Een screen-positief resultaat activeert bevestigend veneus TSH en vrij T4, en de behandeling begint binnen de eerste 2 weeks van het leven – idealiter vóór dag 14 [C1] [C2]. Laat ontdekte gevallen (na 4 weeks) brengen meetbaar IQ-verlies met zich mee; vroeg behandelde gevallen bereiken een normaal IQ [C1].

Kindertijd en vroege kindertijd. Tekenen die aanleiding zouden moeten geven tot schildklieronderzoek zijn onder meer slechte voeding, obstipatie, langdurige geelzucht, een grote achterste fontanel, hypotonie, navelbreuk en vertraagde motorische mijlpalen [C1] [C2].

Schoolleeftijd en adolescentie. De juveniele ziekte van Hashimoto manifesteert zich doorgaans met een of meer van: vertraagde groeisnelheid (het meest betrouwbare vroege teken), struma, gewichtstoename die niet in verhouding staat tot de lengtetoename, vermoeidheid, afnemende schoolprestaties, constipatie, koude-intolerantie, droge huid en droog haar, vertraagde puberteit of onregelmatige menstruatie bij oudere meisjes [C3] [C4]. Hashimoto komt twee tot drie keer vaker voor bij meisjes en piekt in de vroege adolescentie [C3] [C4].

Dosisberekening op basis van gewicht

De dosering van levothyroxine bij kinderen is op gewicht gebaseerd en leeftijdsgebonden, niet de platte formule voor volwassenen. Geschatte startbereiken van de consensusrichtlijnen [C1] [C2] [C5]:

Leeftijd	Levothyroxine startdosis
0–3 months (aangeboren)	10–15 mcg/kg/dag
3–12 months	6–10 mcg/kg/dag
1–5 years	4–6 mcg/kg/dag
6–10 years	3–5 mcg/kg/dag
11–18 years	2–4 mcg/kg/dag
Volwassene	1.6 mcg/kg/dag

Twee praktische opmerkingen. Ten eerste is de dosis voor pasgeborenen opzettelijk hoog. Het doel is om de vrije T4 binnen 2 weeks en TSH binnen de eerste maand te normaliseren, omdat de zich ontwikkelende hersenen [C1] hormoonafhankelijk zijn. Ten tweede daalt de dosis per kilogram gestaag gedurende de kindertijd naarmate de groeisnelheid afneemt; het gebruik van een formule voor volwassenen bij tieners zorgt voor een te lage dosis [C1] [C5].

Monitoring tijdens de groei en de puberteit

De testfrequentie is bij kinderen hoger dan bij volwassenen. Na het starten of veranderen van de dosis herhaalt u TSH en laat u T4 vrij op 4 tot 6 weeks. Eenmaal stabiel beveelt de consensus [C1] [C2] aan:

• 0–6 months: elke 1–2 months
• 6 months tot 3 years: elke 2–4 months
• 3 years tot de puberteit: elke 3–6 months
• Tijds de puberteit: elke 4–6 months, met extra controles rond groeispurten

De puberteit verhoogt bij veel kinderen de behoefte aan levothyroxine; de totale lichaamsmassa neemt toe en oestrogeen (bij meisjes) verhoogt het thyroxinebindend globuline, waardoor de beschikbaarheid van vrije hormonen [C5] afneemt. Een dosis die correct was op 11-jarige leeftijd, is vaak te laag op 13-jarige leeftijd. Endocrinologen volgen de groeisnelheid, het Tanner-stadium en TSH samen; een kind dat goed groeit, mijlpalen in de puberteit bereikt en een TSH heeft die binnen het voor de leeftijd passende bereik ligt, heeft de juiste dosis [C1] [C2].

Wat herstelt zich bij voldoende levothyroxine

De meeste pediatrische symptomen verdwijnen met adequate vervanging [C1] [C2] [C5]:

• Groeisnelheid: de inhaalgroei begint binnen enkele maanden en gaat door gedurende 1–2 years; de meeste kinderen bereiken hun genetische doellengte
• Cognitie en schoolprestaties: verbetert binnen enkele maanden bij jeugdzaken; bewaard gebleven vanaf de geboorte in door screening gedetecteerde aangeboren gevallen die binnen 2 weeks zijn behandeld
• Energie en concentratie: meestal binnen enkele weken merkbaar
• Huid, haar, constipatie, koude-intolerantie: opgelost na 3–6 months
• Puberteit: wordt hervat zodra de euthyreoïdie is hersteld

De uiteindelijke volwassen lengte bij door screening gedetecteerde, adequaat behandelde congenitale hypothyreoïdie is normaal bij de grote meerderheid van de kinderen [C1]. Jonge Hashimoto heeft, als hij wordt gevangen voordat de botleeftijd ernstig is vertraagd, ook een uitstekende lengteprognose [C3] [C5].

Als de schoolprestaties niet verbeteren

Een kind wiens cijfers en concentratie niet herstellen nadat TSH normaliseert, verdient een zorgvuldige herbeoordeling [C1] [C3] [C5]:

1. Aanhankelijkheid. Als levothyroxine inconsistent wordt ingenomen of samen met voedsel/calcium/ijzer wordt ingenomen, wordt de vrije T4 niet genormaliseerd, ook al lijkt TSH op het randje. Bevestig de dagelijkse routine opnieuw.
2. Onderdosering voor huidig gewicht. Controleer TSH opnieuw aan de hand van het voor de leeftijd geschikte bereik en pas het aan op basis van gewicht, niet op basis van het doel voor volwassenen.
3. Comorbide aandacht of leerverschil. De ziekte van Hashimoto en ADHD/leerstoornissen kunnen naast elkaar bestaan; het één verklaart het ander niet. Onderwijsbeoordeling is redelijk.
4. Slaap, ijzer, vitamine D. IJzergebrek, een laag vitamine D-gehalte en een verstoorde slaap komen vaak voor en worden gemakkelijk over het hoofd gezien. Zie onze artikelen over ijzertekort-schildklier en vitamine-d-hashimotos.
5. Angst en depressie. Adolescente Hashimoto-patiënten hebben vaker last van stemmingssymptomen, zelfs als ze euthyreoïd zijn; Ondersteuning op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg maakt deel uit van de standaardzorg [C3] [C4].

Wanneer moet de behandeling worden uitgesteld in subklinische pediatrische gevallen?

Niet elke verhoogde TSH bij een kind heeft onmiddellijk levothyroxine nodig. subklinische hypothyreoïdie bij kinderen (TSH 5–10 mIU/L met normale vrije T4) komt vaak voor, vaak van voorbijgaande aard, en de meeste gevallen verdwijnen of blijven stabiel zonder behandeling gedurende 2–5 years follow-up [C1] [C3]. Endocrinologen reserveren de behandeling doorgaans voor [C1] [C5]:

• TSH consistent boven 10 mIU/L
• Struma aanwezig
• Positieve anti-TPO of anti-Tg-antilichamen (Hashimoto-patroon)
• Vertragende groeisnelheid of puberale vertraging
• Symptomen die kunnen worden toegeschreven aan hypothyreoïdie

Milde, geïsoleerde TSH verhoging bij een verder groeiend, asymptomatisch kind zonder antilichamen wordt vaak elke 6–12 months [C1] [C3] gecontroleerd. Overbehandeling van kinderen brengt een reëel risico met zich mee; overmatige vervanging kan de botleeftijd versnellen en de uiteindelijke lengte in gevaar brengen, en wordt in verband gebracht met cardiovasculaire en boteffecten bij volwassenen [C5] [C7].

Wat helpt NIET

Bij sommige sterk gepromote benaderingen ontbreekt bewijs bij kinderen [C5] [C6]:

• Jodiumsuppletie in landen met voldoende jodium – bij de ziekte van Hashimoto kan een teveel aan jodium de auto-immuunvernietiging verergeren. Zie ons artikel jodium-hypothyreoïdie.
• Selenium voor routinematige Hashimoto bij kinderen – onderzoeken bij volwassenen zijn gemengd en gegevens over pediatrische patiënten zijn schaars; geen standaardzorg [C3].
• Glutenvrije of ‘auto-immuunprotocol’-diëten bij kinderen zonder coeliakie – geen bewijs van effect op de groei of de schildklierfunctie; risico op voedingstekorten bij een opgroeiend kind.
• Gedroogde schildklier of formuleringen met alleen T3 als eerstelijnsrichtlijnen – richtlijnen voor kinderen en volwassenen bevelen levothyroxine [C1] [C5] aan.
• Doses overslaan of stoppen tijdens de zomer – zelfs korte onderbrekingen verstoren de groei en de terugkeer naar school. Dagelijkse, consistente dosering is niet onderhandelbaar [C1] [C5].

Praktische richtlijnen

1. Zorg ervoor dat de screening van pasgeborenen is voltooid en gedocumenteerd, vooral voor kinderen geboren buiten de Verenigde Staten, Canada of West-Europa. Een ontbrekend scherm is de meest vermijdbare oorzaak van een vertraagde diagnose [C1] [C2].
2. Geef de dosis op een lege maag, gescheiden van voedsel, calcium, ijzer en sojavoeding met een afstand van 30–60 minutes [C1] [C5]. Gemalen tabletten in een kleine hoeveelheid water of moedermelk zijn aanvaardbaar voor zuigelingen volgens de consensusrichtlijnen [C1].
3. Houd bij elk bezoek uw lengte en gewicht bij — een dalend groeipercentiel is vaak het eerste teken van onderdosering of niet-naleving [C1] [C3].
4. Controleer het laboratorium opnieuw na elke dosiswijziging bij 4–6 weeks en ten minste elke 6 months zodra het stabiel is [C1] [C2].
5. Plan voor de dosisverhoging in de puberteit — de meeste tieners hebben een dosisaanpassing nodig tussen de leeftijd van 11 en 14 jaar [C1] [C5].
6. Stel een transitieplan op naar de zorg voor volwassenen tussen de 16 en 19 jaar – overdracht aan een volwassen endocrinoloog met een schriftelijke samenvatting van de diagnose, dosisgeschiedenis, antilichaamstatus en doelbereik TSH beschermt de continuïteit [C1] [C5].

Veelgestelde vragen

Zal mijn kind levenslang levothyroxine gebruiken? Voor congenitale hypothyreoïdie met schildklierdysgenese of voor bevestigde ziekte van Hashimoto met antilichamen, ja – behandeling is levenslang [C1] [C2] [C3]. Bij voorbijgaande congenitale hypothyreoïdie (sommige premature gevallen of gevallen van maternale antilichamen) wordt rond de leeftijd van 3 jaar een proefbehandeling aangeboden met hertesten [C1].

Kan mijn kind sporten en normaal leven? Ja. Een kind dat voldoende, stabiele levothyroxine krijgt, heeft geen activiteitsbeperkingen, geen speciaal dieet dat verder gaat dan de lege maag-doseringsregel, en geen extra medische beperkingen [C1] [C5] [C6].

Waarom blijft de dosis stijgen? Kinderen groeien. De totale lichaamsmassa, orgaangrootte en eiwitbinding nemen allemaal toe, dus de dagelijkse dosis volgt het gewicht en het ontwikkelingsstadium in plaats van vast te blijven [C1] [C5].

Komt de ziekte van Hashimoto nu echt vaker voor? De prevalentie van Hashimoto bij kinderen is de afgelopen 20 years meetbaar gestegen in meerdere landen; de redenen worden besproken en omvatten betere detectie, verschuivingen in de jodiuminname en bredere auto-immuuntrends [C3] [C4].

Hoe zit het met subklinische hypothyreoïdie: moeten we behandelen of wachten? De meeste milde, geïsoleerde gevallen zonder antilichamen, struma of groeivertraging worden gevolgd in plaats van behandeld; aanhoudend TSH boven 10, positieve antilichamen of vertragende groei tip richting behandeling [C1] [C3] [C5].

Kortom

Hypothyreoïdie bij kinderen is een behandelbare aandoening met een uitstekende prognose als deze vroeg wordt opgemerkt en correct wordt gedoseerd [C1] [C2]. Screening van pasgeborenen beschermt de aangeboren gevallen tegen cognitieve schade; juveniele ziekte van Hashimoto reageert op op gewicht gebaseerde levothyroxine, die opnieuw wordt getitreerd tijdens groeispurten en tijdens de puberteit [C1] [C3] [C5]. De meeste kinderen bereiken een normale volwassen lengte, normale schoolprestaties en normale puberale mijlpalen bij adequate vervanging [C1] [C3]. De twee grootste risico's zijn gemiste screening bij de geboorte en onderdosering naarmate het kind groeit. Beide kunnen voorkomen worden door regelmatige controle en een duidelijke overdracht naar de zorg voor volwassenen [C1] [C5].