Vitamina C e Levotiroxina: O Ácido Pode Melhorar a Absorção?

A vitamina C pode melhorar a absorção da levotiroxina em pacientes com baixa acidez estomacal ao reduzir o pH gástrico. Vários estudos pequenos em pacientes com gastrite ou H. pylori mostraram que tomar levotiroxina com 500–1.000 mg de vitamina C reduz o TSH e melhora o T4. Em pacientes com acidez estomacal normal, a vitamina C não ajuda de forma consistente.

Por que a acidez estomacal importa para a levotiroxina

Os comprimidos de levotiroxina precisam de um ambiente gástrico ácido para se dissolverem adequadamente antes que o T4 possa ser absorvido no intestino delgado. Qualquer coisa que aumente o pH estomacal — inibidores da bomba de prótons, gastrite, gastrite atrófica, infecção por H. pylori, cirurgia bariátrica — reduz a dissolução do comprimido e a absorção [C3][C4]. Os dados publicados sobre interferência sugerem que essas condições podem reduzir a absorção da levotiroxina em 20–40%, às vezes mais [C3][C4].

Esse é o argumento mecanístico para usar a vitamina C, que é o ácido ascórbico, para restaurar a acidez local em torno do comprimido em dissolução.

O que os estudos mostram

Antunez e Licht 2011. Um estudo prospectivo em 28 pacientes hipotireóideos com TSH alto refratário apesar do uso de levotiroxina. Os pacientes beberam 500 mg de vitamina C dissolvida em água junto com a levotiroxina matinal por 6 semanas. O TSH médio caiu de 11,1 para 4,2 mIU/L; o T4 livre aumentou; em muitos pacientes o TSH normalizou sem aumento da dose [C1]. As maiores melhoras ocorreram em pacientes com gastrite documentada ou H. pylori [C1].

Jubiz e Ramirez 2014. Um estudo prospectivo em 31 pacientes hipotireóideos com gastrite concomitante. Os pacientes tomaram 1.000 mg de ácido ascórbico com a levotiroxina por 8 semanas. O TSH diminuiu significativamente, com as maiores mudanças, novamente, naqueles com a patologia gastrointestinal mais relacionada à acidez [C2].

O padrão nas revisões sobre absorção. As revisões de Centanni e Skelin de 2017 observam que a vitamina C melhora a absorção da levotiroxina no subgrupo específico de pacientes com baixa acidez gástrica documentada — e é uma das várias estratégias práticas, ao lado de trocar para formulações líquidas ou em cápsulas gelatinosas e tratar a doença gástrica subjacente [C3][C4].

Onde a vitamina C não ajuda

Em pacientes com acidez estomacal normal e uma rotina de administração correta, nenhum estudo mostrou que adicionar vitamina C à levotiroxina melhore os resultados. A diretriz de hipotireoidismo de 2014 da American Thyroid Association não recomenda a coadministração rotineira de vitamina C com levotiroxina, e a trata como um possível adjuvante em casos refratários [C5][C7].

Em outras palavras: não é uma prática de rotina, é uma intervenção direcionada para uma fisiologia específica.

Orientações práticas

1. Não comece a tomar vitamina C com levotiroxina por padrão. Se o seu TSH está bem controlado, não há razão para adicionar nada [C5][C7].
2. Considere-a para TSH refratário se você tiver baixa acidez estomacal. Gastrite documentada, H. pylori, gastrite atrófica ou uso crônico de IBP são os cenários com mais evidências [C1][C2][C3].
3. Dose: 500–1.000 mg de ácido ascórbico dissolvidos em água, tomados simultaneamente com a levotiroxina. Essa é a dose usada nos estudos publicados [C1][C2].
4. Reavalie o TSH em 6–8 semanas. Acompanhe se a mudança faz diferença clínica [C5].
5. Não substitua o tratamento do problema subjacente pela vitamina C. Se o H. pylori é a questão, a terapia de erradicação é mais duradoura do que a reposição de ácido [C3][C4].

Perguntas frequentes

A vitamina C vai ajudar se eu beber suco de laranja com a minha levotiroxina? Um copo de suco de laranja contém cerca de 60–100 mg de vitamina C. As doses dos estudos foram de 500–1.000 mg em água pura [C1][C2]. O suco também contém açúcares e ácidos que afetam a absorção de maneira diferente. Não há evidência de estudos para usar o suco de laranja especificamente como veículo de administração, e as principais diretrizes sobre tireoide recomendam água para a administração da levotiroxina [C5][C7].

Posso tomar um suplemento de vitamina C em jejum com a levotiroxina? Foi exatamente isso que os estudos fizeram — ácido ascórbico dissolvido em água, tomado simultaneamente com o comprimido de levotiroxina [C1][C2]. O mecanismo é a mudança local do pH no estômago, que só funciona se forem tomados juntos.

A vitamina C é mais segura do que trocar para a levotiroxina líquida? Ambas são estratégias razoáveis. A vitamina C é mais barata e amplamente disponível; a forma líquida (Tirosint-Sol) contorna completamente a dependência do ácido [C3]. Para pacientes em uso de IBP, trocar para cápsula gelatinosa ou líquido pode ser mais duradouro do que adicionar vitamina C. Veja o nosso artigo sobre levotiroxina líquida.

Quanta vitamina C é demais? O Nível Máximo Tolerável de Ingestão do NIH é de 2.000 mg/dia para adultos [C6]. As doses dos estudos (500–1.000 mg) estão bem dentro dessa faixa. Doses acima de 2.000 mg podem causar desconforto gastrointestinal, risco de cálculo renal e resultados falso-positivos em alguns exames laboratoriais [C6].

E se eu tiver uma infecção conhecida por H. pylori? Trate. A terapia de erradicação do H. pylori reduz a necessidade de dose de levotiroxina em muitos pacientes e é mais duradoura do que a vitamina C coadministrada [C3][C4]. A vitamina C é um paliativo; tratar a infecção é a solução.

Conclusão

A vitamina C é uma estratégia real e direcionada para melhorar a absorção da levotiroxina em pacientes com baixa acidez gástrica — gastrite, H. pylori, gastrite atrófica ou uso crônico de IBP [C1][C2][C3]. As doses dos estudos foram de 500–1.000 mg de ácido ascórbico em água, tomados simultaneamente com a levotiroxina. Em pacientes com acidez estomacal normal e uma rotina de administração correta, a vitamina C não ajuda [C3][C5]. As principais sociedades de tireoide não recomendam o uso rotineiro, mas a tratam como um adjuvante razoável em casos refratários [C5][C7]. Converse com o seu endocrinologista antes de adicioná-la, especialmente se você usa IBP ou tem doença gástrica documentada.

Fontes

1. [C1] Antunez PB, Licht SD. Vitamin C improves the apparent absorption of levothyroxine in patients with hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(11):3466–3474. Busca no PubMed: find paper
2. [C2] Jubiz W, Ramirez M. Effect of vitamin C on the absorption of levothyroxine in patients with hypothyroidism and gastritis. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(6):E1031–E1034. PubMed: 24601693
3. [C3] Centanni M et al. Diagnosis and management of treatment-refractory hypothyroidism. J Endocrinol Invest. 2017;40(12):1289–1301. Busca no PubMed: find paper
4. [C4] Skelin M et al. Factors affecting gastrointestinal absorption of levothyroxine. Clin Ther. 2017;39(2):378–403. PubMed: 28153426
5. [C5] Jonklaas J et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid. 2014;24(12):1670–1751. PubMed: 25266247
6. [C6] NIH Office of Dietary Supplements. Vitamin C Fact Sheet for Health Professionals. ods.od.nih.gov
7. [C7] American Thyroid Association. Thyroid Hormone Treatment. thyroid.org

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Apenas para fins educativos. Não constitui aconselhamento médico. Sempre consulte o seu profissional de saúde.