Tiroiditis subaguda (de De Quervain): la tiroiditis dolorosa posviral

La tiroiditis subaguda (de De Quervain) es una tiroiditis granulomatosa dolorosa, posviral, con un curso trifásico. Los AINE o un ciclo corto de prednisona controlan la inflamación; aproximadamente el 5 % desarrolla hipotiroidismo permanente.

Por qué ocurre la tiroiditis subaguda

La tiroiditis subaguda —también llamada tiroiditis de De Quervain o tiroiditis granulomatosa— es la tiroiditis dolorosa clásica. Suele aparecer entre 2 y 8 semanas después de una infección viral de las vías respiratorias altas, y en la biopsia la glándula muestra los granulomas de células gigantes característicos que le dan su otro nombre [C1][C4].

El mecanismo no es una infección viral directa de las células tiroideas. Más bien, la respuesta inmunitaria a una enfermedad viral reciente produce una inflamación que daña los folículos tiroideos y libera de golpe a la sangre la hormona tiroidea ya formada [C1]. Como la hormona se está fugando de una glándula dañada en lugar de sintetizarse de novo, la glándula en sí no está hiperactiva: la captación de yodo radioactivo es baja, lo que diferencia a la tiroiditis subaguda de la enfermedad de Graves en las imágenes [C2].

El desencadenante suele ser un virus respiratorio común (se han implicado coxsackievirus, adenovirus, gripe, paperas y sarampión) [C1]. La tiroiditis subaguda tras la COVID-19, y rara vez tras la vacunación, también se ha descrito en la literatura más reciente [C4]. Es más frecuente en mujeres de 30 a 50 años y tiene una fuerte asociación genética con HLA-B*35 [C1][C4].

Patrón clínico y cronología

La presentación es lo bastante característica como para que una buena historia clínica suela orientar el diagnóstico [C1][C4]:

• Enfermedad viral reciente entre 2 y 8 semanas antes del inicio de los síntomas
• Dolor cervical —a menudo intenso, irradiado a la mandíbula, el oído o la parte alta del tórax, y que suele empeorar al tragar o al girar la cabeza
• Bocio doloroso, firme y a veces asimétrico a la exploración
• Síntomas sistémicos: febrícula, malestar general, fatiga, mialgias
• VSG marcadamente elevada (con frecuencia >50 mm/h) y PCR elevada: el sello analítico
• Captación baja de yodo radioactivo en la gammagrafía, lo que la distingue de la enfermedad de Graves [C2]

El curso sigue tres fases a lo largo de 4 a 6 meses en la mayoría de los pacientes [C1][C4]:

1. Fase tirotóxica (semanas 0-6). La hormona almacenada se fuga de la glándula dañada. TSH baja, T4 libre y T3 libre elevadas, con palpitaciones, temblor, intolerancia al calor, ansiedad y pérdida de peso.
2. Fase hipotiroidea (semanas 6-16). Los depósitos hormonales se agotan y la glándula inflamada no puede sintetizar reemplazo. La TSH sube; la T4 libre cae. El paciente puede sentir fatiga, frío, estreñimiento y piel seca.
3. Fase de recuperación (meses 4-6). La inflamación se resuelve, los folículos se regeneran y la función tiroidea se normaliza en aproximadamente el 95 % de los pacientes [C4].

No todos los pacientes atraviesan clínicamente las tres fases: algunos solo tienen fase tirotóxica, otros pasan en silencio por el hipotiroidismo y muchos nunca se dan cuenta de que están ciclando entre distintos estados tiroideos a menos que se midan los análisis.

Qué se recupera con el tratamiento adecuado

La piedra angular del tratamiento es la terapia antiinflamatoria, no la manipulación con hormona tiroidea [C2][C3][C4]. La tirotoxicosis es autolimitada y se detiene en cuanto se agotan los depósitos hormonales de la glándula; el objetivo es controlar el dolor, la inflamación y los síntomas tirotóxicos mientras la glándula cicatriza.

• AINE (ibuprofeno, naproxeno, aspirina a dosis altas): primera línea. Controlan el dolor y la inflamación en la mayoría de los casos leves a moderados [C2][C3][C4]. La guía de hipertiroidismo de la ATA de 2016 recomienda los AINE como tratamiento inicial de la tiroiditis subaguda sintomática [C2].
• Prednisona: para dolor intenso o fracaso de los AINE. Las dosis iniciales habituales son de 30 a 40 mg/día, con reducción progresiva en 4 a 6 semanas. En estudios comparativos directos, la prednisona alivia el dolor más rápido y de forma más completa que los AINE, pero a costa de los efectos secundarios de los corticoides y de una mayor tasa de recidiva si la pauta se reduce demasiado rápido [C3][C5].
• Betabloqueante (propranolol o atenolol) en la fase tirotóxica. Controla las palpitaciones, el temblor y la ansiedad mientras la hormona fugada se elimina [C2].
• Levotiroxina si la fase hipotiroidea es sintomática o prolongada: suele ser un ciclo temporal a dosis baja, retirado y reevaluado a los 6-12 meses [C1][C6].

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2024 sobre 12 estudios encontró que los corticoides resolvían los síntomas más rápido que los AINE, pero con tasas de recurrencia más altas y más eventos adversos, lo que respalda el enfoque estándar de AINE primero y prednisona reservada para los casos graves [C3]. Un ECA de 2020 mostró que las pautas de prednisona de 2 y 6 semanas tenían eficacia similar, lo que sugiere que reducciones más cortas son razonables para muchos pacientes [C5].

La mayoría de los pacientes se recupera por completo en 4 a 6 meses, con función tiroidea que vuelve a la normalidad [C1][C4].

Cuándo aparece hipotiroidismo permanente

En aproximadamente el 5 % al 15 % de los pacientes, la inflamación deja suficiente fibrosis y destrucción folicular como para que la glándula no se recupere por completo, lo que da lugar a hipotiroidismo permanente [C1][C4]. Esto es menos frecuente que en la tiroiditis silente indolora o en la tiroiditis posparto, donde las tasas pueden llegar al 20 %-50 %.

Los factores de riesgo de hipotiroidismo permanente tras una tiroiditis subaguda incluyen [C4]:

• Mayor edad al inicio
• TSH más alta durante la fase hipotiroidea
• Fase hipotiroidea prolongada (>6 meses)
• Inflamación inicial grave que requiere corticoides prolongados
• Anticuerpos antitiroideos preexistentes (raro, pero conviene comprobarlo) [C7]

Para estos pacientes, la levotiroxina de por vida es el estándar, y la dosificación sigue los mismos principios que cualquier hipotiroidismo: empezar con dosis baja en personas mayores o con cardiopatía, repetir la TSH a las 6-8 semanas y apuntar al rango normal [C6][C8].

La recurrencia de la tiroiditis subaguda es poco frecuente —en torno al 2 %-4 %—, pero es más probable cuando la pauta de corticoides se reduce demasiado deprisa [C3][C5].

Qué NO ayuda

La tiroiditis subaguda atrae mucha atención de los remedios populares porque el dolor cervical es llamativo. Lo siguiente carece de evidencia [C2][C3][C4]:

• Antitiroideos (metimazol, PTU): bloquean la síntesis de hormona, pero en la tiroiditis subaguda el problema es la fuga de hormona de una glándula dañada. No son eficaces y no se recomiendan [C2].
• Antivirales: para cuando aparecen los síntomas, la infección viral desencadenante ya se ha resuelto. Ningún ensayo respalda los antivirales en la tiroiditis subaguda [C1].
• Antibióticos: la tiroiditis subaguda no es una infección bacteriana y no responde a antibióticos. La tiroiditis supurativa aguda es una entidad distinta y mucho más rara [C1].
• Dietas "antiinflamatorias", infusiones o suplementos: no hay evidencia de que la cúrcuma, la ashwagandha, el musgo marino u otros suplementos modifiquen el curso. Los AINE estándar funcionan; los antiinflamatorios "novedosos" no tienen datos aquí [C2].
• Pautas prolongadas e indefinidas de prednisona: el uso de corticoides más allá de 6 a 8 semanas no reduce las tasas de hipotiroidismo permanente y añade efectos secundarios acumulativos [C3][C5].

Recomendaciones prácticas

1. Consulta a tu endocrinólogo pronto. Un dolor cervical anterior intenso con febrícula, fatiga y bocio doloroso es una presentación lo bastante clásica como para que una VSG y una TSH suelan aclarar el diagnóstico en un día [C1][C4].
2. Espera un curso trifásico. Tu endocrinólogo controlará la TSH y la T4 libre cada 4-6 semanas durante la recuperación para seguir las transiciones [C1][C4].
3. Empieza con AINE. El ibuprofeno o el naproxeno a dosis antiinflamatorias estándar controlan el dolor en la mayoría de los casos [C2][C3].
4. Reserva la prednisona para el dolor intenso o el fracaso de los AINE. Una pauta típica es de 30 a 40 mg/día con reducción progresiva en 4-6 semanas [C2][C3][C5].
5. Usa un betabloqueante para los síntomas tirotóxicos —palpitaciones, temblor, ansiedad— pero solo mientras dure la fase tirotóxica [C2].
6. Repite la TSH a los 6 y 12 meses para confirmar la recuperación. Si la TSH sigue elevada más allá de los 12 meses sin medicación, tu endocrinólogo planteará levotiroxina a largo plazo [C1][C6].

Preguntas frecuentes

¿Es peligroso el dolor cervical? El dolor proviene de la inflamación, no de una infección ni de un cáncer. Es realmente intenso en muchos pacientes, pero responde al tratamiento antiinflamatorio. Tu endocrinólogo descartará otras causas de dolor cervical (tiroiditis supurativa aguda, hemorragia tiroidea, nódulo de crecimiento rápido) con la exploración y los análisis [C1].

¿Voy a necesitar hormona tiroidea de por vida? La mayoría de los pacientes se recupera por completo: alrededor del 85 %-95 % recupera la función tiroidea normal en 6-12 meses [C1][C4]. Aproximadamente entre el 5 % y el 15 % desarrolla hipotiroidismo permanente y necesita levotiroxina de por vida [C4].

¿Por qué no se usan antitiroideos? La tiroiditis subaguda es una tirotoxicosis destructiva: la glándula está fugando hormona almacenada, no produciendo más hormona nueva. El metimazol bloquea la síntesis, así que no tiene nada sobre lo que actuar. Un betabloqueante controla los síntomas; la fuga se resuelve sola [C2].

¿Puede un antiinflamatorio "natural" sustituir a la prednisona? No hay evidencia de que la cúrcuma, el aceite de pescado, las infusiones u otros suplementos funcionen en la tiroiditis subaguda. Los AINE y los ciclos cortos de corticoides son los únicos tratamientos con evidencia de nivel de ensayo [C2][C3].

¿Va a volver la tiroiditis subaguda? La recurrencia es poco frecuente (alrededor del 2 %-4 %) y suele ocurrir cuando los corticoides se reducen demasiado rápido. Seguir la pauta de reducción completa que indica tu endocrinólogo es la mejor forma de disminuir el riesgo de recaída [C3][C5].

En resumen

La tiroiditis subaguda (de De Quervain) es una tiroiditis granulomatosa, dolorosa y posviral, con un curso estereotipado en tres fases: tirotoxicosis, hipotiroidismo y luego recuperación [C1][C4]. Los AINE son la primera línea para el dolor y la inflamación; la prednisona se reserva para los casos graves o resistentes, y un betabloqueante controla los síntomas tirotóxicos [C2][C3][C5]. Los antitiroideos no funcionan porque el problema es la fuga de hormona, no su sobreproducción [C2]. Entre el 85 % y el 95 % de los pacientes se recupera por completo; aproximadamente entre el 5 % y el 15 % desarrolla hipotiroidismo permanente y necesita levotiroxina a largo plazo [C1][C4][C6].