Subacute thyreoïditis (de Quervain): de pijnlijke postvirale thyreoïditis

Subacute thyreoïditis (de Quervain) is een pijnlijke postvirale granulomateuze thyreoïditis met een driefasenverloop. NSAID's of een korte prednisonkuur controleren de ontsteking; ongeveer 5 % ontwikkelt een blijvende hypothyreoïdie.

Waarom subacute thyreoïditis ontstaat

Subacute thyreoïditis — ook wel thyreoïditis van de Quervain of granulomateuze thyreoïditis genoemd — is de klassieke pijnlijke thyreoïditis. Ze treedt meestal 2 tot 8 weken na een virale infectie van de bovenste luchtwegen op en bij biopsie toont de schildklier de kenmerkende reuscelgranulomen die de aandoening haar andere naam geven [C1][C4].

Het mechanisme is geen directe virale infectie van de schildkliercellen. Het is veeleer de immuunrespons op een recente virale infectie die ontsteking veroorzaakt, de schildklierfollikels beschadigt en het vooraf gevormde schildklierhormoon in één keer in de bloedbaan vrijgeeft [C1]. Omdat het hormoon uit een beschadigde klier lekt en niet opnieuw wordt aangemaakt, is de klier zelf niet overactief: de radioactieve jodiumopname is laag, wat subacute thyreoïditis op beeldvorming onderscheidt van de ziekte van Graves [C2].

De trigger is meestal een gewoon respiratoir virus (coxsackievirussen, adenovirussen, influenza, bof en mazelen zijn allemaal beschreven) [C1]. Subacute thyreoïditis na COVID-19 en zelden na vaccinatie is in de recentere literatuur eveneens gerapporteerd [C4]. Ze komt het meest voor bij vrouwen tussen 30 en 50 jaar en heeft een sterke genetische associatie met HLA-B*35 [C1][C4].

Klinisch beeld en tijdspad

De presentatie is karakteristiek genoeg dat een zorgvuldige anamnese vaak al de diagnose suggereert [C1][C4]:

• Recente virale infectie 2 tot 8 weken vóór de klachten beginnen
• Halspijn — vaak hevig, uitstralend naar de kaak, het oor of de bovenste borstkas, vaak verergerend bij slikken of het draaien van het hoofd
• Drukpijnlijke, stevige, soms asymmetrische krop bij onderzoek
• Algemene klachten: lichte koorts, malaise, vermoeidheid, spierpijn
• Sterk verhoogde BSE (vaak >50 mm/u) en verhoogd CRP — de laboratorische signatuur
• Lage radioactieve jodiumopname op de scan, waardoor ze zich onderscheidt van de ziekte van Graves [C2]

Het beloop kent bij de meeste patiënten drie fasen over 4 tot 6 maanden [C1][C4]:

1. Thyreotoxische fase (week 0-6). Opgeslagen hormoon lekt uit de beschadigde klier. Lage TSH, verhoogde vrije T4 en vrije T3, met hartkloppingen, tremor, hitte-intolerantie, angst en gewichtsverlies.
2. Hypothyreote fase (week 6-16). De hormoonvoorraden zijn uitgeput en de ontstoken klier kan geen vervanging aanmaken. De TSH stijgt, de vrije T4 daalt. Patiënten kunnen zich moe voelen, kouwelijk zijn, last hebben van obstipatie en droge huid.
3. Herstelfase (maand 4-6). De ontsteking trekt weg, de follikels regenereren en de schildklierfunctie normaliseert bij ongeveer 95 % van de patiënten [C4].

Niet elke patiënt doorloopt klinisch elke fase — sommigen hebben alleen de thyreotoxische fase, anderen glijden geruisloos door de hypothyreoïdie heen, en velen merken nooit dat ze tussen verschillende schildkliertoestanden schommelen tenzij er bloed wordt geprikt.

Wat herstelt met een passende behandeling

De hoeksteen van de behandeling is anti-inflammatoire therapie, niet manipulatie met schildklierhormoon [C2][C3][C4]. De thyreotoxicose is zelflimiterend en stopt zodra de hormoonvoorraden van de klier zijn uitgeput; het doel is pijn, ontsteking en thyreotoxische klachten onder controle te houden terwijl de klier herstelt.

• NSAID's (ibuprofen, naproxen, hooggedoseerd acetylsalicylzuur) — eerste keuze. Ze controleren pijn en ontsteking bij de meeste milde tot matige gevallen [C2][C3][C4]. De ATA-richtlijn voor hyperthyreoïdie uit 2016 beveelt NSAID's aan als initiële behandeling van symptomatische subacute thyreoïditis [C2].
• Prednison — bij hevige pijn of falen van NSAID's. Gebruikelijke startdoses zijn 30 tot 40 mg/dag, met afbouw over 4 tot 6 weken. In rechtstreekse vergelijkingen geeft prednison sneller en vollediger pijnverlichting dan NSAID's, maar ten koste van steroïdbijwerkingen en een hoger recidiefpercentage bij te snelle afbouw [C3][C5].
• Bètablokker (propranolol of atenolol) voor de thyreotoxische fase. Controleert hartkloppingen, tremor en angst terwijl het gelekte hormoon wordt afgebroken [C2].
• Levothyroxine als de hypothyreote fase symptomatisch of langdurig is — meestal een tijdelijke, laaggedoseerde kuur, na 6 tot 12 maanden afgebouwd en gecontroleerd [C1][C6].

Een systematische review met meta-analyse uit 2024 van 12 studies vond dat steroïden de klachten sneller doen verdwijnen dan NSAID's, maar met hogere recidiefpercentages en meer bijwerkingen, wat de standaardaanpak ondersteunt: eerst NSAID's en prednison alleen voor ernstige gevallen [C3]. Een RCT uit 2020 toonde dat prednisonkuren van 2 en 6 weken een vergelijkbare werkzaamheid hadden, wat suggereert dat kortere afbouwschema's voor veel patiënten redelijk zijn [C5].

De meeste patiënten herstellen volledig binnen 4 tot 6 maanden, met terugkeer van de schildklierfunctie naar normaal [C1][C4].

Wanneer een blijvende hypothyreoïdie ontstaat

Bij ongeveer 5 % tot 15 % van de patiënten laat de ontsteking voldoende fibrose en folliculaire destructie achter, zodat de klier niet volledig herstelt en er een blijvende hypothyreoïdie overblijft [C1][C4]. Dit komt minder vaak voor dan bij stille pijnloze thyreoïditis of postpartum thyreoïditis, waar de percentages 20 % tot 50 % kunnen bereiken.

Risicofactoren voor blijvende hypothyreoïdie na subacute thyreoïditis zijn [C4]:

• Hogere leeftijd bij begin
• Hogere TSH tijdens de hypothyreote fase
• Langdurige hypothyreote fase (>6 maanden)
• Ernstige initiële ontsteking met langdurige steroïdbehoefte
• Reeds aanwezige schildklierautoantistoffen (zeldzaam, maar de moeite van het controleren waard) [C7]

Voor deze patiënten is levenslange levothyroxine de standaard, en de dosering volgt dezelfde principes als bij elke hypothyreoïdie — laag beginnen bij ouderen of cardiale patiënten, TSH na 6 tot 8 weken hercontroleren, streefwaarde in het normale bereik [C6][C8].

Recidief van subacute thyreoïditis is ongebruikelijk — ongeveer 2 % tot 4 % — maar komt vaker voor bij patiënten bij wie de steroïden te snel werden afgebouwd [C3][C5].

Wat NIET helpt

Subacute thyreoïditis trekt veel aandacht van volksremedies omdat de halspijn dramatisch is. Het volgende mist bewijs [C2][C3][C4]:

• Antithyreoïdale middelen (methimazol, PTU) — deze blokkeren de hormoon-synthese, maar bij subacute thyreoïditis is het probleem hormoon-lekkage uit een beschadigde klier. Ze zijn niet effectief en worden niet aanbevolen [C2].
• Antivirale therapie — wanneer de klachten verschijnen, is de uitlokkende virale infectie al voorbij. Geen enkele studie ondersteunt antivirale middelen bij subacute thyreoïditis [C1].
• Antibiotica — subacute thyreoïditis is geen bacteriële infectie en reageert niet op antibiotica. Acute suppuratieve thyreoïditis is een afzonderlijke, veel zeldzamere aandoening [C1].
• "Anti-inflammatoire" diëten, kruidenthees of supplementen — er is geen bewijs dat kurkuma, ashwagandha, zeemos of andere supplementen het beloop beïnvloeden. Standaard NSAID's werken; nieuwere "ontstekingsremmers" hebben hier geen data [C2].
• Lange, open prednisonkuren — uitgebreid steroïdgebruik langer dan 6 tot 8 weken verlaagt het risico op blijvende hypothyreoïdie niet en stapelt bijwerkingen op [C3][C5].

Praktische richtlijnen

1. Raadpleeg vroeg uw endocrinoloog. Hevige pijn aan de voorzijde van de hals met lichte koorts, vermoeidheid en een drukpijnlijke krop is een dermate klassieke presentatie dat een BSE en TSH de diagnose meestal binnen een dag verduidelijken [C1][C4].
2. Verwacht een driefasenverloop. Uw endocrinoloog zal TSH en vrije T4 elke 4 tot 6 weken tijdens het herstel controleren om de overgangen te volgen [C1][C4].
3. Begin met NSAID's. Ibuprofen of naproxen in standaard ontstekingsremmende doses controleren de pijn in de meeste gevallen [C2][C3].
4. Reserveer prednison voor hevige pijn of falen van NSAID's. Een gebruikelijke kuur is 30 tot 40 mg/dag met afbouw over 4 tot 6 weken [C2][C3][C5].
5. Gebruik een bètablokker bij thyreotoxische klachten — hartkloppingen, tremor, angst — maar alleen zolang de thyreotoxische fase duurt [C2].
6. Controleer TSH na 6 en 12 maanden om herstel te bevestigen. Blijft de TSH na 12 maanden zonder medicatie verhoogd, dan zal uw endocrinoloog langdurige levothyroxine bespreken [C1][C6].

Veelgestelde vragen

Is de halspijn gevaarlijk? De pijn komt door ontsteking, niet door infectie of kanker. Hij is bij veel patiënten echt hevig, maar reageert op ontstekingsremmende behandeling. Uw endocrinoloog zal andere oorzaken van halspijn (acute suppuratieve thyreoïditis, schildklierbloeding, snel groeiende nodus) uitsluiten met onderzoek en bloedprikken [C1].

Heb ik levenslang schildklierhormoon nodig? De meeste patiënten herstellen volledig — ongeveer 85 % tot 95 % keert binnen 6 tot 12 maanden terug naar een normale schildklierfunctie [C1][C4]. Ongeveer 5 % tot 15 % ontwikkelt een blijvende hypothyreoïdie en heeft levenslang levothyroxine nodig [C4].

Waarom worden antithyreoïdale middelen niet gebruikt? Subacute thyreoïditis is een destructieve thyreotoxicose — de klier lekt opgeslagen hormoon, hij maakt niet te veel nieuw hormoon aan. Methimazol blokkeert de synthese, dus er valt voor het middel niets te remmen. Een bètablokker controleert de klachten; het lek herstelt vanzelf [C2].

Kan een "natuurlijke" ontstekingsremmer prednison vervangen? Er is geen bewijs dat kurkuma, visolie, kruidenthees of andere supplementen werken bij subacute thyreoïditis. NSAID's en korte steroïdkuren zijn de enige behandelingen met bewijs op studieniveau [C2][C3].

Komt subacute thyreoïditis terug? Recidief is ongebruikelijk (ongeveer 2 % tot 4 %) en gebeurt het vaakst als steroïden te snel worden afgebouwd. Het volledige afbouwschema dat uw endocrinoloog voorschrijft, is de beste manier om het recidiefrisico te verlagen [C3][C5].

Conclusie

Subacute thyreoïditis (de Quervain) is een pijnlijke, postvirale granulomateuze thyreoïditis met een stereotiep driefasenverloop: thyreotoxicose, hypothyreoïdie, dan herstel [C1][C4]. NSAID's zijn eerste keuze voor pijn en ontsteking, prednison is voorbehouden aan ernstige of refractaire gevallen en een bètablokker controleert de thyreotoxische klachten [C2][C3][C5]. Antithyreoïdale middelen werken niet omdat het probleem hormoonlek is, geen oversynthese [C2]. Ongeveer 85 % tot 95 % van de patiënten herstelt volledig; ongeveer 5 % tot 15 % ontwikkelt een blijvende hypothyreoïdie en heeft langdurige levothyroxine nodig [C1][C4][C6].