Hashitossicosi: la fase ipertiroidea della tiroidite di Hashimoto

La hashitossicosi è una fase ipertiroidea transitoria nella tiroidite di Hashimoto, causata dall'infiammazione che libera l'ormone tiroideo immagazzinato. I sintomi imitano il morbo di Graves, ma causa e trattamento sono diversi. Diagnosi: bassa captazione di iodio radioattivo e assenza di TSI/TRAb. Trattamento: beta-bloccanti per i sintomi, non farmaci antitiroidei. Si risolve nell'arco di settimane o mesi, spesso evolvendo verso l'ipotiroidismo.

Che cos'è la hashitossicosi

La hashitossicosi è il termine che indica la fase ipertiroidea transitoria che può verificarsi nel decorso naturale della tiroidite di Hashimoto [C1][C5]. L'attacco autoimmune alla ghiandola tiroidea provoca talvolta un'infiammazione che danneggia i follicoli tiroidei tutti insieme. L'ormone preformato immagazzinato in quei follicoli si riversa nel circolo sanguigno, producendo uno stato temporaneo di ipertiroidismo biochimico e sintomatico [C1][C3][C5].

È relativamente poco comune — la maggior parte dei pazienti con Hashimoto non la sperimenta mai — ma riconoscibile quando si manifesta. Nella tiroidite di Hashimoto in età pediatrica la hashitossicosi può rappresentare la manifestazione d'esordio in circa il 5–10% dei casi [C7].

Sintomi

Il quadro clinico si sovrappone a quello di altre forme di ipertiroidismo [C2][C4]:

• Palpitazioni, aumento della frequenza cardiaca a riposo
• Ansia, irritabilità, tremore
• Intolleranza al caldo, aumento della sudorazione
• Perdita di peso involontaria nonostante un appetito conservato o aumentato
• Insonnia, difficoltà di concentrazione
• Feci molli o evacuazioni più frequenti
• Irregolarità mestruali

I sintomi di solito si sviluppano nell'arco di settimane, possono durare da poche settimane a diversi mesi e in genere si risolvono man mano che le riserve tiroidee si esauriscono e l'infiammazione si attenua [C1][C5].

In cosa differisce dal morbo di Graves

Entrambi causano ipertiroidismo, ma il meccanismo e il trattamento differiscono in modo significativo [C2][C4]:

Caratteristica	Hashitossicosi	Morbo di Graves
Causa	Rilascio di ormone dalla ghiandola infiammata	Anticorpi che stimolano il recettore del TSH
Decorso	Autolimitante, da settimane a mesi	Progressivo, richiede trattamento
Captazione di iodio radioattivo	Bassa (la ghiandola non produce attivamente)	Alta (la ghiandola sovra-produce)
Anticorpi TSI/TRAb	Negativi	Positivi
Anticorpi TPO	Spesso positivi (marcatore di Hashimoto)	Talvolta positivi
Coinvolgimento oculare	No	Possibile (orbitopatia di Graves)
Trattamento	Beta-bloccanti; nessun farmaco antitiroideo	Farmaci antitiroidei, radioiodio o chirurgia

La scintigrafia con captazione di iodio radioattivo e il dosaggio degli anticorpi TSI/TRAb sono le due distinzioni chiave [C2][C4][C6]. Fare la diagnosi corretta è importante: prescrivere metimazolo o PTU per quella che in realtà è una hashitossicosi può spingere il paziente verso l'ipotiroidismo più rapidamente di quanto farebbe la natura e non agisce sul processo autoimmune [C2].

Il decorso naturale

La maggior parte dei pazienti con hashitossicosi segue un andamento prevedibile [C1][C5][C7]:

1. Fase ipertiroidea (da settimane a mesi): i sintomi raggiungono il picco, il TSH è soppresso, free T4/T3 sono elevati.
2. Fase di recupero (variabile): le riserve di ormone si esauriscono, la produzione tiroidea cala, i sintomi si attenuano, il TSH comincia a salire.
3. Ritorno all'eutiroidismo oppure evoluzione verso l'ipotiroidismo. Molti pazienti finiscono per aver bisogno della levotiroxina entro mesi o anni dall'episodio hashitossico [C1][C7].

La coorte pediatrica di Nabhan del 2009 ha seguito 38 bambini con hashitossicosi. Circa la metà aveva una funzione tiroidea completamente risolta a 1 anno; l'altra metà è evoluta verso l'ipotiroidismo o una malattia tiroidea subclinica persistente [C7].

Trattamento

Le Linee Guida ATA sull'Ipertiroidismo del 2016 distinguono esplicitamente la tiroidite distruttiva (hashitossicosi, tiroidite post-partum, tiroidite subacuta) dal morbo di Graves e dal nodulo tossico [C2]:

• Beta-bloccanti (propranololo, atenololo, metoprololo) per palpitazioni, ansia e tremore sintomatici.
• Nessun farmaco antitiroideo. Metimazolo e PTU bloccano la sintesi di nuovo ormone, ma non sono utili quando il problema è il rilascio di ormone preformato [C2].
• Nessun iodio radioattivo. La ghiandola non sta captando attivamente lo iodio, quindi il trattamento con radioiodio non funziona e non è appropriato.
• Monitoraggio di TSH, free T4 e free T3 ogni 4–8 settimane per seguire il recupero e individuare la transizione verso l'ipotiroidismo.
• Levotiroxina quando il TSH sale e il paziente diventa sintomaticamente ipotiroideo [C6].

Nella fase ipertiroidea, un breve ciclo di FANS o steroidi viene talvolta utilizzato se i sintomi sono gravi (in particolare nella tiroidite subacuta) — più raramente nella hashitossicosi [C2].

Scenari pratici

Comparsa improvvisa di nuovi sintomi in un paziente con Hashimoto già noto. Palpitazioni, ansia, intolleranza al caldo e perdita di peso in una persona con Hashimoto già diagnosticato in terapia con levotiroxina dovrebbero indurre a: TSH, free T4, free T3 e valutazione di una riduzione del dosaggio (o sospensione temporanea nei casi gravi) [C2][C6].

Hashitossicosi vs. eccesso di terapia sostitutiva con levotiroxina. Distinguere le due cose è importante. Eccesso di terapia sostitutiva: TSH soppresso, la riduzione del dosaggio risolve. Hashitossicosi: TSH soppresso indipendentemente dal dosaggio; ridurre la levotiroxina non aiuta perché l'ormone proviene dalla ghiandola stessa. I rapporti free T3:free T4 e i TSI/TRAb possono aiutare a distinguere [C2].

Gravidanza. La comparsa di nuovi sintomi ipertiroidei in gravidanza richiede un inquadramento attento per distinguere la hashitossicosi dal morbo di Graves e dalla tireotossicosi gestazionale transitoria. I farmaci antitiroidei in gravidanza sono appropriati per il morbo di Graves, ma non per la hashitossicosi [C2].

Post-partum. La fase ipertiroidea della tiroidite post-partum è essenzialmente una hashitossicosi in forma post-partum — stesso meccanismo, stesso approccio terapeutico [C2]. Vedi il nostro articolo sulla tiroidite post-partum.

Indicazioni pratiche

1. La comparsa di nuovi sintomi ipertiroidei in un paziente con Hashimoto giustifica gli esami: TSH, free T4, free T3 [C2][C6].
2. La scintigrafia con captazione di iodio radioattivo o il dosaggio degli anticorpi TSI/TRAb distinguono la hashitossicosi dal morbo di Graves [C2].
3. Il trattamento è sintomatico — beta-bloccanti per palpitazioni e ansia, non farmaci antitiroidei [C2].
4. Ricontrolla gli esami ogni 4–8 settimane durante la fase ipertiroidea [C6].
5. Attenzione al passaggio verso l'ipotiroidismo — la levotiroxina può rendersi necessaria una volta che il TSH sale e compaiono i sintomi [C6].
6. Gravidanza in corso o programmata? Affidati a cure specialistiche; i farmaci antitiroidei seguono regole diverse in gravidanza [C2].

Domande frequenti

La hashitossicosi è pericolosa? Un ipertiroidismo grave non trattato può causare fibrillazione atriale, perdita di massa ossea e, raramente, una tempesta tiroidea. La maggior parte delle hashitossicosi è di entità lieve-moderata e autolimitante [C1][C2]. Il trattamento con beta-bloccanti controlla i sintomi mentre la ghiandola si riprende.

Quanto dura? In genere da settimane a qualche mese [C1][C5]. Lo studio di Nabhan del 2009 nei bambini ha mostrato che la funzione tiroidea si era stabilizzata nella maggior parte dei pazienti entro 1 anno, sebbene alcuni siano evoluti verso l'ipotiroidismo [C7].

Diventerò ipotiroideo dopo? Spesso sì. La fase ipertiroidea riflette una distruzione autoimmune in corso; molti pazienti diventano ipotiroidei entro mesi o un anno [C1][C7]. Spesso, alla fine, si rende necessaria una terapia a lungo termine con levotiroxina.

La hashitossicosi può ripresentarsi? Gli episodi possono ripresentarsi durante il decorso naturale della tiroidite di Hashimoto, anche se la maggior parte dei pazienti finisce per stabilizzarsi su un ipotiroidismo stabile, piuttosto che continuare con oscillazioni ipertiroidee [C1][C5].

Dovrei assumere metimazolo durante la hashitossicosi? No. I farmaci antitiroidei non sono utili quando il problema è il rilascio di ormone preformato, e non la sintesi di nuovo ormone [C2]. I beta-bloccanti controllano i sintomi; il tempo e il monitoraggio gestiscono il decorso di fondo.

In sintesi

La hashitossicosi è la fase ipertiroidea della tiroidite di Hashimoto, causata dall'infiammazione che libera l'ormone tiroideo immagazzinato [C1][C5]. I sintomi imitano il morbo di Graves, ma la causa è diversa e il trattamento è diverso — beta-bloccanti per i sintomi, non farmaci antitiroidei [C2]. Distinguerla dal morbo di Graves richiede la captazione di iodio radioattivo o il dosaggio dei TSI/TRAb [C2]. Il decorso è di settimane o mesi, spesso seguito da un'evoluzione verso l'ipotiroidismo [C1][C7]. La comparsa di nuovi sintomi ipertiroidei in un paziente con Hashimoto merita esami tempestivi e un endocrinologo — non un trattamento antitiroideo aggressivo.

Fonti

1. [C1] Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med. 2003;348(26):2646–2655. PubMed: 12826640
2. [C2] Ross DS et al. 2016 ATA Guidelines for Hyperthyroidism. Thyroid. 2016;26(10):1343–1421. PubMed: 27521067
3. [C3] American Thyroid Association. Hashimoto's Thyroiditis. thyroid.org
4. [C4] American Thyroid Association. Hyperthyroidism. thyroid.org
5. [C5] Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5):391–397. PubMed: 24434360
6. [C6] Jonklaas J et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid. 2014;24(12):1670–1751. PubMed: 25266247
7. [C7] Nabhan ZM, Kreher NC, Eugster EA. Hashitoxicosis in children: clinical features and natural history. J Pediatr. 2009;155(4):524–528. PubMed search: find paper

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