Tiroide e fertilità maschile: qualità del seme, libido e ormoni

L'ipotiroidismo riduce la motilità, la morfologia spermatica e il testosterone negli uomini. Correggere lo stato tiroideo migliora questi parametri entro 3-6 mesi. L'infertilità persistente con TSH normale richiede una valutazione urologica oltre l'asse tiroideo.

Come l'ipotiroidismo influisce sulla fertilità maschile

L'asse riproduttivo maschile dipende dal coordinamento di tre elementi: un encefalo che invia segnali pulsatili di LH e FSH, le cellule di Leydig e Sertoli del testicolo che rispondono a questi segnali e un ciclo spermatogenico sano della durata di circa 74 giorni, dalla cellula staminale allo spermatozoo maturo. L'ormone tiroideo interviene a ogni livello di questa catena: per questo motivo, una malattia tiroidea non diagnosticata si riscontra in circa il 5-7 per cento degli uomini che si presentano per una valutazione di infertilità [C2][C4].

Tre meccanismi spiegano l'effetto:

• SHBG e testosterone biodisponibile. L'ormone tiroideo è uno dei principali regolatori della globulina epatica legante gli ormoni sessuali (SHBG). Nell'ipotiroidismo la SHBG si riduce. Sulla carta questo dovrebbe aumentare il testosterone libero, ma il sistema riduce contemporaneamente la pulsatilità dell'LH e la steroidogenesi delle cellule di Leydig: l'effetto netto nella maggior parte dei pazienti è un testosterone totale e biodisponibile più basso [C2][C3]. L'ipertiroidismo determina il pattern SHBG opposto (SHBG alta, testosterone libero basso); entrambi gli estremi alterano l'equilibrio tra frazione legata e libera da cui dipende l'asse riproduttivo.
• Effetti testicolari diretti. I recettori dell'ormone tiroideo sono espressi nelle cellule di Sertoli (che sostengono la maturazione spermatica) e nelle cellule di Leydig (che producono testosterone). La T3 regola direttamente la proliferazione delle cellule di Sertoli durante lo sviluppo testicolare e modula la spermatogenesi nell'età adulta. L'ipotiroidismo non trattato è associato, nelle serie osservazionali, a ridotta motilità spermatica, morfologia alterata e concentrazione spermatica modestamente ridotta [C2].
• Funzione erettile ed eiaculatoria. I recettori dell'ormone tiroideo sono espressi anche nei corpi cavernosi e nella muscolatura liscia prostatica. L'ipotiroidismo contribuisce alla disfunzione erettile e all'eiaculazione ritardata attraverso vie centrali (astenia, tono dell'umore depresso, calo della libido) e periferiche (rilassamento della muscolatura liscia) [C3][C5]. Questi problemi meccanici si sommano alle alterazioni a livello gametico quando una coppia cerca una gravidanza.

Quadro clinico — cosa emerge dallo spermiogramma

Negli uomini con ipotiroidismo conclamato non trattato, le alterazioni più costantemente riportate sono [C2][C4]:

• Riduzione della motilità progressiva (il riscontro più solido e riproducibile)
• Minore percentuale di morfologia normale
• Concentrazione spermatica modestamente ridotta in alcune serie, normale in altre
• Testosterone totale e biodisponibile più bassi, con LH normale o lievemente aumentato

L'ipotiroidismo subclinico (TSH elevato, FT4 normale) produce un quadro più lieve e meno costante: alcuni studi mostrano alterazioni della motilità, altri parametri seminali normali [C2]. La meta-analisi di Salari del 2024 ha riunito studi su diversi disturbi tiroidei e ha individuato una prevalenza globale di disfunzione sessuale di circa il 59 per cento negli uomini con malattia tiroidea, con contributo sia dell'ipotiroidismo sia dell'ipertiroidismo [C4]. La meta-analisi di Cihan del 2021 sulla disfunzione eiaculatoria conclude che vale la pena valutare la funzione tiroidea negli uomini che si presentano con disturbi dell'eiaculazione [C5].

Cosa si recupera con una terapia adeguata con levotiroxina

La spermatogenesi è un processo lento: un ciclo completo dura circa 74 giorni, a cui si aggiungono altre 2-3 settimane di transito epididimario. I parametri seminali seguono quindi con mesi di ritardo la normalizzazione tiroidea [C2]. La sequenza tipica:

• Settimane 2-6: energia, umore e libido sono i primi a migliorare con la normalizzazione del TSH [C1][C6]
• Mesi 3-6: motilità progressiva e morfologia migliorano nella maggior parte dei pazienti con TSH stabile nel range; testosterone e SHBG si normalizzano [C2][C3]
• Mesi 6-12: sono possibili ulteriori miglioramenti, in particolare per concentrazione spermatica e conta totale di spermatozoi mobili

La revisione di Krassas del 2008 sulla disfunzione erettile ha mostrato che la maggior parte degli uomini con DE associata a ipotiroidismo recupera o migliora una volta raggiunto l'eutiroidismo, con i benefici maggiori in chi presenta la durata più breve di malattia non trattata [C3]. Pattern analoghi sono riportati per i parametri seminali nella più ampia revisione endocrino-riproduttiva di Krassas del 2010 [C2].

Il recupero non è "tutto o nulla". Anche gli uomini la cui conta spermatica non rientra nel range "normale" da manuale spesso mostrano un miglioramento significativo di motilità, morfologia e conta totale di spermatozoi mobili — i parametri che meglio predicono il concepimento naturale e il successo dell'IUI.

Quando l'infertilità persiste — diagnosi differenziale

Se una coppia non concepisce dopo 6 mesi con TSH stabile nel range, è improbabile che il problema sia esclusivamente tiroideo. I contributori più comuni che una valutazione urologica affronterà includono [C1][C2][C3][C8]:

1. Varicocele. È la causa reversibile più frequente di infertilità da fattore maschile, presente in circa il 40 per cento degli uomini valutati per infertilità. La correzione chirurgica o interventistica può migliorare i parametri seminali indipendentemente dallo stato tiroideo.
2. Ipogonadismo vero e proprio. L'ipotiroidismo può mascherare o coesistere con un ipogonadismo primario o secondario. Una volta stabilizzato lo stato tiroideo, lo standard è il dosaggio mattutino di testosterone totale, SHBG, LH, FSH e prolattina [C2][C3].
3. Cause ostruttive. L'ostruzione dei dotti eiaculatori, il fallimento della vasovasostomia, l'assenza congenita dei deferenti o l'ostruzione epididimaria post-infettiva non migliorano con la levotiroxina: richiedono imaging e intervento urologico.
4. Stile di vita ed esposizioni. Fumo, consumo elevato di alcol, uso di steroidi anabolizzanti (attuale o pregresso), esposizione al calore (sauna, computer portatile sulle gambe), obesità e privazione cronica di sonno riducono i parametri seminali e non rispondono al solo trattamento tiroideo.
5. Farmaci. SSRI, finasteride, alfa-litici, oppioidi e testosterone esogeno sono frequenti contributori reversibili. In particolare, il testosterone esogeno sopprime la spermatogenesi ed è una causa importante di infertilità iatrogena negli uomini che cercano una gravidanza.
6. Sovradosaggio. Un TSH soppresso (sotto 0,1 mIU/L) agisce come un ipertiroidismo subclinico e produce il pattern di SHBG opposto. La soluzione è ridurre la dose, non aumentare l'ormone tiroideo [C1][C7].

Cosa NON aiuta

Diversi approcci proposti di frequente non hanno evidenze nell'infertilità maschile di origine tiroidea [C1][C8]:

• "Stack" di integratori "per tiroide e fertilità" con iodio, kelp, ashwagandha o maca. Lo iodio può destabilizzare la tiroidite di Hashimoto; l'ashwagandha ha un rischio documentato di tireotossicosi. Nessuno di questi prodotti ha studi controllati che ne dimostrino un beneficio sull'infertilità maschile di origine tiroidea.
• Testosterone "per migliorare la fertilità". Un errore frequente e dannoso: il testosterone esogeno spegne LH e FSH endogeni e sopprime la spermatogenesi. Gli uomini che cercano una gravidanza non dovrebbero assumere testosterone su prescrizione, se non quando uno specialista in fertilità lo abbia esplicitamente integrato in un protocollo pulsatile o a base di hCG [C2][C3].
• Passaggio alla tiroide essiccata naturale (NDT) per ragioni di fertilità. L'ATA raccomanda la levotiroxina come prima linea. Non esistono evidenze solide che la NDT migliori i parametri seminali rispetto a una levotiroxina correttamente dosata [C1].
• Megadosi di biotina o "multivitaminici per la fertilità maschile". La biotina interferisce con i dosaggi immunoenzimatici di TSH, FT4 e anticorpi anti-TPO, rendendo più difficile per l'endocrinologo aggiustare correttamente la dose.

Raccomandazioni pratiche

1. Verifica che il TSH sia nel range e stabile prima di trarre conclusioni sulla fertilità. La maggior parte delle variazioni seminali di origine tiroidea segue la normalizzazione del TSH entro 3-6 mesi [C1][C2].
2. Attendi almeno 3 mesi con TSH stabile nel range prima di ripetere lo spermiogramma: la spermatogenesi richiede circa 74 giorni più il transito epididimario, quindi il recupero clinico è in ritardo rispetto a quello biochimico [C2].
3. Chiedi al tuo endocrinologo testosterone totale mattutino, SHBG, LH e FSH se libido, erezioni o parametri seminali restano alterati a 6 mesi con TSH a target [C2][C3].
4. Rivolgiti all'urologo se la coppia non concepisce dopo 12 mesi (o 6 mesi se la partner ha più di 35 anni), anche con la tiroide ben controllata. Varicocele, ostruzione e fattori dello stile di vita sono frequenti e trattabili.
5. Evita gli integratori di biotina vicino agli esami. Sospendili almeno 72 ore prima del prelievo [C8].
6. Sospendi il testosterone esogeno se cerchi una gravidanza — concorda i tempi con chi te lo ha prescritto, ma il testosterone sopprime la spermatogenesi ed è incompatibile con il concepimento naturale [C2][C3].

Domande frequenti

L'ipotiroidismo può causare infertilità negli uomini? Sì, soprattutto attraverso la riduzione di motilità e morfologia spermatica, il calo del testosterone biodisponibile e il contributo alla disfunzione erettile. Circa il 5-7 per cento degli uomini in valutazione per infertilità ha una malattia tiroidea non diagnosticata, motivo per cui lo screening del TSH è opportuno [C2][C4]. È raramente la sola causa, ma è una causa trattabile.

Quanto tempo serve perché la qualità del seme migliori con la levotiroxina? La maggior parte dei parametri migliora entro 3-6 mesi dal raggiungimento di un TSH stabile nel range, seguendo il ciclo spermatogenico di circa 74 giorni più il transito epididimario. In alcuni uomini il miglioramento prosegue fino a 12 mesi [C2].

La levotiroxina risolverà la mia disfunzione erettile? La DE di origine tiroidea migliora di solito in modo sostanziale con una terapia adeguata, spesso entro 3-6 mesi [C3]. La DE con una causa chiaramente non tiroidea (malattia vascolare, diabete, testosterone basso, SSRI) non si risolve con la sola terapia tiroidea: richiede una propria valutazione.

Devo assumere testosterone se il mio è basso? Non se stai cercando una gravidanza: il testosterone esogeno sopprime la produzione di spermatozoi ed è una causa importante di infertilità maschile iatrogena [C2][C3]. Se il testosterone è realmente basso e l'obiettivo è il concepimento, l'endocrinologo o l'urologo possono usare hCG, clomifene o GnRH pulsatile. Prima sistema la dose tiroidea: molti valori bassi di testosterone negli uomini con ipotiroidismo si normalizzano una volta raggiunto l'eutiroidismo.

La tiroidite di Hashimoto influisce sulla fertilità maschile in modo diverso rispetto alle altre cause di ipotiroidismo? Gli effetti riproduttivi seguono lo stato dell'ormone tiroideo, non il titolo anticorpale. La tiroidite di Hashimoto è la causa più frequente di ipotiroidismo nei Paesi con apporto iodico adeguato e domina dunque l'esperienza clinica [C1][C6], ma il meccanismo resta l'ipotiroidismo in sé.

In sintesi

L'ipotiroidismo è un contributore riconosciuto all'infertilità maschile: riduce motilità e morfologia spermatica, abbassa il testosterone biodisponibile e peggiora la funzione erettile ed eiaculatoria [C2][C3][C4][C5]. Circa il 5-7 per cento degli uomini in valutazione per infertilità ha una malattia tiroidea non diagnosticata, per cui lo screening del TSH è ragionevole in qualunque valutazione di infertilità maschile [C2][C4]. La maggior parte dei parametri seminali migliora entro 3-6 mesi dal raggiungimento di un TSH stabile e normale con levotiroxina, in linea con il ciclo spermatogenico [C1][C2]. L'infertilità persistente con TSH normale è poco probabilmente di origine tiroidea e giustifica un invio urologico per varicocele, ostruzione, ipogonadismo e fattori dello stile di vita [C2][C3]. Parla apertamente con il tuo endocrinologo dei sintomi sessuali e di fertilità: vengono toccati troppo poco nei controlli tiroidei e, quando emergono, sono quasi sempre trattabili [C4].