悪性貧血と橋本病の関係と、ビタミンB12を調べるタイミング

橋本病があるということは、あなたの免疫がすでにひとつの臓器を攻撃しうることを示しています。少なくない割合の人では、免疫が胃の粘膜にも向かいます。それが悪性貧血への道筋で、悪性貧血は食事だけでは補えないタイプのビタミンB12欠乏です。よい知らせは、簡単に調べられ、見つかればしっかり管理できることです。

悪性貧血とは？胃とどう関係している？

胃の粘膜には壁細胞があります。壁細胞は胃酸と、内因子と呼ばれるたんぱく質を作ります。内因子はビタミンB12と結びつき、小腸でB12が吸収されるようにします [C8]。自己免疫性胃炎（自己免疫性萎縮性胃炎とも呼ばれます）では、免疫がこの壁細胞を壊してしまうため、胃酸も内因子も減っていきます [C1]。

悪性貧血は、この過程が進んだ段階です。内因子がなくなると、食べ物やサプリから、そして体内で再利用されるB12もうまく吸収されなくなり、たっぷり食べていても欠乏が起こります [C8]。米国国立衛生研究所（NIH）は、悪性貧血を胃の粘膜の一生続く自己免疫疾患であり、世界で臨床的にはっきりしたB12欠乏の最も多い原因だとしています [C8]。消化器の専門医は、悪性貧血を自己免疫性胃炎のB12欠乏の段階と定義しており、赤血球が大きくなる貧血（大球性貧血）をともなうことが多いとしています [C9]。

この過程の目印になる抗体が2つあります。抗胃壁細胞抗体は悪性貧血の人の約90%にみられますが特異的ではなく、貧血のない萎縮性胃炎やほかの自己免疫疾患でも陽性になります [C4]。抗内因子抗体は約60%にしかみられませんが、陽性であれば悪性貧血を強く示します [C4]。

橋本病と悪性貧血はどう関係している？

医師たちは1960年代の初めにこの組み合わせに気づき、「甲状腺胃症候群（thyrogastric syndrome）」と名づけました [C1]。現在は、自己免疫性甲状腺炎を中心とする自己免疫性多腺性症候群3b型に分類されています [C1]。自己免疫疾患がひとつあると別の自己免疫疾患になる確率も上がることは、甲状腺のための自己免疫疾患の基礎知識で説明しています。

この関係は双方向です。あるレビューでは、橋本病の人の10〜40%で胃にも病変があり、自己免疫性胃炎の人の約40%が橋本病も持っていると報告されています [C1]。そのため米国消化器病学会（AGA）は、自己免疫性胃炎の人に自己免疫性甲状腺疾患のスクリーニングを勧めています [C9]。

自己免疫性胃炎は段階を追って進む傾向があります。胃酸が少なくなると、ふつうはまず鉄欠乏性貧血が起こり、萎縮が進むと悪性貧血が続きます [C1]。ですから、鉄不足がなかなか改善しない橋本病の患者さんは、同じ道のより手前の地点にいるのかもしれません。鉄の側面については甲状腺と貧血のガイドで取り上げています。

橋本病で、胃の抗体やB12不足はどのくらい多い？

数字は対象集団や基準値によって異なりますが、一貫して高い値が出ています。

• 抗胃壁細胞抗体： イタリアの専門施設で診療を受けた自己免疫性甲状腺炎の女性2,016人と男性258人では、女性の29.7%、男性の29.8%が陽性でした [C2]。陽性率は年齢とともに上がり、10代〜若い成人の13%から、80代の42%まで増えていました [C2]。陽性だった人の約21%は、のちの検査で陰性になっていて、その多くは最初の値が低い人でした [C2]。
• 別のコホート： ギリシャの橋本病の840人では21.4%が抗胃壁細胞抗体を持っていて、持っていない人に比べて年齢が高く、抗TPO抗体が陽性であることが多くなっていました [C3]。
• B12欠乏： 2016年のレビューでは、自己免疫性甲状腺疾患の人のB12欠乏は3つの研究でそれぞれ6.3%、28%、55.5%、甲状腺機能低下症の人では10〜40.5%でした [C5]。この幅には、それぞれの集団の栄養状態も反映されています [C5]。

悪性貧血そのものは30歳未満ではまれです [C4]。B12と甲状腺機能低下症の全体像は、ビタミンB12と甲状腺機能低下症をご覧ください。

甲状腺機能低下症と重なる症状、早めの受診が必要な症状は？

B12が不足すると、疲れ、青白い肌、動悸、気分の落ち込みが起こることがあり、つい甲状腺のせいだと思いがちです [C8]。TSHが基準範囲内なのにまだぐったりしているなら、B12の不足を除外しておく価値があります。ほかの原因については橋本病の疲れで取り上げています。

B12により特有のサインもあります。手足のしびれやピリピリ感が出ることがあり、こうした神経の症状は貧血がなくても起こるため、血算が正常でも問題がないとは言い切れません [C8]。欠乏が長引くと神経の障害が元に戻らなくなることがあるので、早く見つけることが大切です [C8]。甲状腺機能低下症でもしびれが起こることがあり、甲状腺機能低下症と末梢神経障害で説明しています。どちらが原因かを見分けるのに、B12の検査が役立ちます。

橋本病があるなら、どのB12検査を頼めばいい？

2016年のレビューは、自己免疫性甲状腺疾患と最初に診断されたときと、その後定期的にB12のスクリーニングを行うことを勧めています [C5]。完璧な検査はひとつもないため、医師は複数を組み合わせます。

検査	わかること	橋本病で大切な理由
血清ビタミンB12	血液中のB12。一般に200〜250 pg/mL未満が低値とされる [C8]	ふつう最初に行う検査。グレーゾーンの結果も多く、「正常」でも追加の検査が必要なことがある
メチルマロン酸（MMA）	B12の状態を最も鋭敏に示す指標。0.271 µmol/Lを超えると欠乏が疑われる [C8]	B12が150〜399 pg/mLのときに欠乏を確かめる [C8]。腎臓の病気でも上がることがある
ホモシステイン	B12が減るとすぐに上がる。15 µmol/Lを超えると欠乏が疑われる [C8]	補助的な根拠にとどまる。葉酸不足や腎機能でも上がる [C8]
血算	ヘモグロビンと赤血球の大きさ	悪性貧血では典型的に赤血球が大きくなるが [C9]、自己免疫性胃炎では鉄欠乏が先に来ることが多く [C1]、神経の症状が貧血より先に出ることもある [C8]
鉄の検査（フェリチン）	体内の鉄の蓄え	胃酸が少ないと鉄の吸収が落ち、B12が下がる前に起こることが多い [C1]。専門家は両方を調べるよう勧めている [C9]
抗胃壁細胞抗体	胃の粘膜への自己免疫の攻撃	橋本病の人の約21〜30%で陽性 [C2][C3]。悪性貧血に対して感度は高いが特異的ではない [C4]
抗内因子抗体	B12を運ぶたんぱく質に対する抗体	悪性貧血の約60%にみられ、特異度が高い [C4]。陰性でも悪性貧血は否定できない
生検をともなう内視鏡検査（胃カメラ）	胃の粘膜が萎縮しているかどうか	萎縮性胃炎を確定する。新たに悪性貧血と診断されたあと、胃の粘膜を確認するために勧められる [C9]

可能であれば、B12のサプリを始める前に検査を受けると、結果があなた自身の状態を反映したものになります。Thyraの検査結果タブに結果を残しておくと、推移を医師に見せやすくなります。

自己免疫性胃炎はレボチロキシンに影響する？

影響します。自己免疫性胃炎は胃酸を減らし、あるレビューではレボチロキシン（チラーヂンS）の吸収を下げることがあると指摘されています [C1]。レボチロキシンを服用してTSHが正常な自己免疫性甲状腺機能低下症の391人では、抗胃壁細胞抗体がある人のほうが多くのホルモンを必要としていました。1日1.24 µg/kgに対して1.06 µg/kgです [C6]。生検で胃炎が確認された人では、必要量はさらに多く、1日1.52 µg/kgでした [C6]。著者らは、思ったより多いレボチロキシンの量が必要な人では、抗胃壁細胞抗体を調べることを提案しています [C6]。

胃酸を抑える薬も食べ物からのB12の吸収を下げることがあり [C8]、レボチロキシンにも影響します。プロトンポンプ阻害薬とレボチロキシンをご覧ください。はっきりした理由がないのに量がじわじわ増え続けているなら、胃の抗体を調べる価値があるか医師に聞いてみましょう。自分で量を調整することはしないでください。

B12は飲み薬か注射か：決めるのは誰？

決めるのは医師です。値がどれだけ低いか、神経の症状があるか、どう反応するかをもとに判断します。注射は吸収の問題を完全に回避できるため、昔から使われてきました [C8]。代わりの方法として、非常に多い量の飲み薬も研究されています [C7][C8]。

2018年のコクランレビューでは、飲み薬と筋肉注射のB12を比べたランダム化試験が3件（参加者153人）見つかりました [C7]。1日1,000 µgの飲み薬では、B12の値は注射と同程度でした。1日2,000 µgを使った1件の試験では、飲み薬のほうが値が高くなりました [C7]。ただしエビデンスの質は低いと評価され、追跡期間は3〜4か月だけで、症状について報告した試験はありませんでした [C7]。ですから、どの方法で、どの量を使い、いつ再検査するかは医師が決めることで、サプリ売り場で当て推量するものではありません。

吸収に問題がなければ、必要な量のほとんどは食事でまかなえます。成人に必要なのは1日2.4 µg（妊娠中は2.6 µg、授乳中は2.8 µg）です [C8]。B12が自然に含まれるのは動物性食品だけで、植物性の食品で頼れるのは栄養強化された製品に限られます [C8]。

食品（NIHの1食分）	1食分あたりのB12
クラム（アサリなどの二枚貝、加熱）約85 g	17 µg
ニュートリショナルイースト（栄養強化）約1/4カップ	8.3〜24 µg（表示を確認）
大西洋サケ（加熱）約85 g	2.6 µg
牛ひき肉（赤身85%）約85 g	2.4 µg
牛乳（低脂肪2%）1カップ（約240 mL）	1.3 µg
卵 Lサイズ1個	0.5 µg

出典：NIH栄養補助食品局 [C8]。悪性貧血がある場合、足りないのは吸収のステップなので、これらの食品だけでは欠乏は改善しません [C8]。

医師に相談すべきとき

橋本病があり、次のどれかに当てはまる場合は、B12と胃の抗体について聞いてみましょう。

• 手足のしびれやピリピリ感、あるいは新たな記憶力や思考力の問題 [C8]
• TSHが基準範囲内なのに続く疲れ
• 鉄欠乏がくり返す、または思ったように改善しない [C1]
• はっきりした理由がないのにレボチロキシンの量を増やす必要があった [C6]
• 胃酸を抑える薬やメトホルミンを長く使っている [C8]
• ほかの臓器特異的な自己免疫疾患がある。抗胃壁細胞抗体がある人に多くみられます [C3]

神経の症状は、次の定期受診まで待たずに早めに受診してください。遅れると障害が元に戻らなくなることがあります [C8]。

よくある質問

甲状腺機能低下症でも、ビタミンB12を飲んでいいですか？

甲状腺機能低下症だからといって、B12が飲めないわけではありません。悪性貧血は食事からの不足とは別の対策が必要なので、まず血液検査で欠乏があるか、その原因は何かを確かめましょう [C8]。サプリを勧められたら、レボチロキシンとの飲むタイミングは薬剤師に相談でき、Thyraの服薬タイミング機能でもサプリの時間を組み立てられます。

悪性貧血は自然に消えますか？

消えません。壁細胞が失われるのは一生続くことなので、吸収の問題も残ります [C8]。補充をしないと、よい食事をしていても欠乏はぶり返します [C8]。そのため、B12は医師が選んだ方法とスケジュールで、長く続けることが一般的です。

橋本病の人は全員B12の検査を受けるべきですか？

2016年のレビューは、自己免疫性甲状腺疾患の診断時とその後定期的にB12のスクリーニングを行うことを勧めています [C5]。自己免疫性甲状腺炎の人の約3割が抗胃壁細胞抗体を持っているので [C2]、血液検査について医師と話しておくのは理にかなっています。

抗胃壁細胞抗体が陽性なら、悪性貧血ということですか？

必ずしもそうではありません。この抗体は胃の粘膜への免疫反応を示しますが、貧血がなくても陽性になり [C4]、陽性の人の約21%はのちに陰性になります [C2]。診断は、B12、鉄、抗内因子抗体、場合によっては生検をもとに行われます [C9]。

自己免疫性胃炎は胃がんと関係がありますか？

消化器の専門医は萎縮性胃炎を前がん状態と考えており、確定と腫瘍の確認のために内視鏡検査を、その後は個人のリスクに応じた経過観察を勧めています [C9]。ある橋本病のコホートでは、胃の腫瘍は抗胃壁細胞抗体がある人にだけみられました [C3]。これは経過をみていく理由であって、過度に心配する理由ではありません。

まとめ

橋本病と自己免疫性胃炎は自己免疫という同じ根を持ち、橋本病の人のおよそ4分の1から3分の1は、いずれB12の吸収を妨げうる胃の抗体を持っています。診断時とその後定期的にB12の検査を頼み、結果が境界域だったり症状と合わなかったりするときは、MMA、鉄の検査、抗内因子抗体も調べてもらいましょう。B12を飲み薬にするか注射にするか、そしてレボチロキシンの量の変更は、医師に任せてください。