Anemia perniciosa y Hashimoto: la relación y cuándo medir la B12

Si tienes Hashimoto, tu sistema inmunitario ya demostró que puede volverse contra una glándula. En una minoría nada pequeña de personas también ataca el revestimiento del estómago, y ese es el camino hacia la anemia perniciosa, una forma de déficit de vitamina B12 que la alimentación sola no puede corregir. Por eso la relación entre hipotiroidismo y vitamina B12 importa. La buena noticia: es fácil de detectar y muy manejable una vez que se encuentra.

¿Qué es la anemia perniciosa y qué tiene que ver con el estómago?

El revestimiento de tu estómago contiene células parietales. Producen el ácido gástrico y una proteína llamada factor intrínseco, que se une a la vitamina B12 para que el intestino delgado pueda absorberla [C8]. En la gastritis autoinmune (también llamada gastritis atrófica autoinmune), el sistema inmunitario destruye esas células parietales, así que bajan tanto el ácido como el factor intrínseco [C1].

La anemia perniciosa es la etapa avanzada de ese proceso: cuando ya no hay factor intrínseco, la B12 de los alimentos, de los suplementos y del propio reciclaje del cuerpo se absorbe mal, y aparece el déficit aunque comas mucha [C8]. Los NIH la describen como una enfermedad autoinmune permanente del revestimiento gástrico y la causa más frecuente en el mundo de déficit de B12 con manifestaciones clínicas [C8]. Los gastroenterólogos definen la anemia perniciosa como la etapa de déficit de B12 de la gastritis autoinmune, a menudo con glóbulos rojos grandes (anemia macrocítica) [C9].

Dos anticuerpos marcan este proceso. Los anticuerpos anticélulas parietales aparecen en cerca del 90 % de las personas con anemia perniciosa, pero no son específicos: también se encuentran en la gastritis atrófica sin anemia y en otras enfermedades autoinmunes [C4]. Los anticuerpos contra el factor intrínseco aparecen solo en cerca del 60 %, pero cuando están presentes apuntan con fuerza a la anemia perniciosa [C4].

¿Cómo se relacionan el Hashimoto y la anemia perniciosa?

Los médicos notaron esta pareja a principios de los años sesenta y la llamaron "síndrome tirogástrico" [C1]. Hoy se clasifica dentro del síndrome poliglandular autoinmune tipo IIIb, con la tiroiditis autoinmune como enfermedad central [C1]. Tener una enfermedad autoinmune aumenta las probabilidades de tener otra, algo que explicamos en enfermedad autoinmune 101 para tu tiroides.

La relación va en ambas direcciones. Una revisión describe afectación del estómago en el 10-40 % de las personas con Hashimoto, y cerca del 40 % de las personas con gastritis autoinmune también tienen Hashimoto [C1]. Por eso la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda buscar enfermedad tiroidea autoinmune en quienes tienen gastritis autoinmune [C9].

La gastritis autoinmune suele avanzar por etapas. El ácido gástrico bajo suele causar primero anemia por falta de hierro; la anemia perniciosa llega después, cuando la atrofia se vuelve grave [C1]. Así que una persona con Hashimoto y un hierro bajo que no se corrige puede estar en un punto más temprano del mismo camino. Nuestra guía sobre la anemia relacionada con la tiroides cubre la parte del hierro.

¿Qué tan frecuentes son los anticuerpos gástricos y la B12 baja en el Hashimoto?

Las cifras cambian según la población y el punto de corte, pero son altas de forma constante:

• Anticuerpos anticélulas parietales: en 2.016 mujeres y 258 hombres con tiroiditis autoinmune atendidos en un centro de referencia italiano, dieron positivo el 29,7 % de las mujeres y el 29,8 % de los hombres [C2]. La prevalencia subía con la edad, del 13 % en adolescentes y adultos jóvenes al 42 % en personas de 80 a 89 años [C2]. Cerca del 21 % de los pacientes positivos dio negativo más adelante, sobre todo quienes tenían niveles iniciales bajos [C2].
• Una segunda cohorte: entre 840 personas con Hashimoto en Grecia, el 21,4 % tenía anticuerpos anticélulas parietales; eran mayores y con más frecuencia positivos para anticuerpos anti-TPO que quienes no los tenían [C3].
• Déficit de B12: una revisión de 2016 encontró déficit en el 6,3 %, el 28 % y el 55,5 % de las personas con enfermedad tiroidea autoinmune en tres estudios, y en el 10-40,5 % de las personas con hipotiroidismo [C5]. La dispersión refleja en parte el estado nutricional de cada población [C5].

La anemia perniciosa en sí es rara antes de los 30 años [C4]. Para el panorama general de la tiroides y la vitamina B12 baja, consulta vitamina B12 e hipotiroidismo.

¿Qué síntomas se parecen a los del hipotiroidismo y cuáles requieren atención pronta?

La B12 baja puede causar cansancio, piel pálida, palpitaciones y ánimo bajo, síntomas fáciles de atribuir a la tiroides [C8]. Si tu TSH está en rango pero sigues agotada o agotado, vale la pena descartar la B12; el artículo sobre el cansancio en el Hashimoto repasa otras causas.

Algunas señales apuntan de forma más específica a la B12. Puede aparecer entumecimiento y hormigueo en manos y pies, y estos síntomas nerviosos pueden presentarse sin anemia, así que un hemograma normal no descarta un problema [C8]. El diagnóstico temprano importa porque el daño nervioso de un déficit prolongado puede volverse permanente [C8]. El hipotiroidismo también puede causar hormigueo, como explicamos en hipotiroidismo y neuropatía periférica; medir la B12 ayuda a distinguir una causa de la otra.

¿Qué pruebas de B12 pedir si tienes Hashimoto?

Una revisión de 2016 recomendó medir la B12 cuando se diagnostica por primera vez una enfermedad tiroidea autoinmune y luego de forma periódica [C5]. Ninguna prueba es perfecta por sí sola, así que los médicos las combinan:

Prueba	Qué muestra	Por qué importa con Hashimoto
Vitamina B12 en suero	La B12 circulante; por debajo de 200-250 pg/mL suele considerarse baja [C8]	El primer paso habitual. Los resultados en zona gris son frecuentes, así que un valor "normal" puede necesitar una prueba de seguimiento
Ácido metilmalónico (AMM)	El marcador más sensible del estado de la B12; por encima de 0,271 µmol/L sugiere déficit [C8]	Confirma el déficit cuando la B12 está entre 150 y 399 pg/mL [C8]. También puede subir con problemas renales
Homocisteína	Sube rápido cuando baja la B12; por encima de 15 µmol/L sugiere déficit [C8]	Solo es una prueba de apoyo: el folato bajo y la función renal también la elevan [C8]
Hemograma completo	Hemoglobina y tamaño de los glóbulos rojos	La anemia perniciosa causa típicamente glóbulos rojos grandes [C9], pero en la gastritis autoinmune la falta de hierro suele llegar primero [C1] y los síntomas nerviosos pueden aparecer antes que la anemia [C8]
Perfil de hierro (ferritina)	Las reservas de hierro	El ácido gástrico bajo dificulta la absorción del hierro, a menudo antes de que baje la B12 [C1]; los expertos aconsejan revisar ambos [C9]
Anticuerpos anticélulas parietales	Ataque autoinmune al revestimiento del estómago	Positivos en cerca del 21-30 % de las personas con Hashimoto [C2][C3]; sensibles para la anemia perniciosa, pero no específicos [C4]
Anticuerpos contra el factor intrínseco	Anticuerpos contra la proteína que transporta la B12	Presentes en cerca del 60 % de los casos de anemia perniciosa y muy específicos [C4]; un resultado negativo no la descarta
Endoscopia con biopsias	Si el revestimiento del estómago está atrofiado	Confirma la gastritis atrófica; se recomienda tras un diagnóstico nuevo de anemia perniciosa para revisar el revestimiento gástrico [C9]

Si puedes, hazte las pruebas antes de empezar un suplemento de B12, para que el resultado refleje tu estado real. Registrar los resultados en el seguimiento de análisis de Thyra hace que la tendencia sea fácil de mostrarle a tu médico.

¿La gastritis autoinmune puede afectar tu levotiroxina?

Sí. La gastritis autoinmune reduce el ácido gástrico, y una revisión señala que puede disminuir la absorción de la levotiroxina [C1]. En 391 personas con hipotiroidismo autoinmune y TSH normal con levotiroxina, quienes tenían anticuerpos anticélulas parietales necesitaban más hormona: 1,24 frente a 1,06 µg/kg/día [C6]. En quienes tenían gastritis confirmada por biopsia, la necesidad era aún mayor, 1,52 µg/kg/día [C6]. Los autores sugirieron medir los anticuerpos anticélulas parietales cuando alguien necesita una dosis de levotiroxina inesperadamente alta [C6].

Los medicamentos que reducen el ácido también pueden disminuir cuánta B12 absorbes de los alimentos [C8], y también influyen en la levotiroxina; consulta inhibidores de la bomba de protones y levotiroxina. Si tu dosis sigue subiendo sin una razón clara, pregúntale a tu médico si vale la pena revisar los anticuerpos gástricos. Nunca ajustes la dosis por tu cuenta.

B12 oral o inyectada: ¿quién decide?

Tu médico, según qué tan bajos estén tus niveles, si tienes síntomas nerviosos y cómo respondes. Tradicionalmente se han usado las inyecciones porque evitan por completo el problema de absorción [C8]. Las dosis orales muy altas también se han estudiado como alternativa [C7][C8].

Una revisión Cochrane de 2018 encontró tres ensayos aleatorizados con 153 participantes que comparaban la B12 oral con la intramuscular [C7]. Con 1.000 µg/día por vía oral, los niveles de B12 fueron similares a los de las inyecciones; un ensayo con 2.000 µg/día encontró niveles más altos con la vía oral [C7]. La evidencia se calificó de baja calidad, el seguimiento duró solo de tres a cuatro meses y ningún ensayo informó sobre los síntomas [C7]. Así que la vía, la dosis y el calendario de controles los decide tu médico, no una apuesta frente al estante de suplementos.

Si tu absorción está intacta, la alimentación cubre la mayor parte de lo que necesitas. Los adultos necesitan 2,4 µg/día (2,6 µg en el embarazo y 2,8 µg durante la lactancia) [C8]. La B12 solo se encuentra de forma natural en alimentos de origen animal; las fuentes vegetales se limitan a productos enriquecidos [C8].

Alimento (porción de los NIH)	B12 por porción
Almejas cocidas, 85 g (3 oz)	17 µg
Levadura nutricional enriquecida, cerca de ¼ de taza	8,3-24 µg (revisa la etiqueta)
Salmón del Atlántico cocido, 85 g (3 oz)	2,6 µg
Carne molida de res, 85 % magra, 85 g (3 oz)	2,4 µg
Leche semidescremada (2 %), 1 taza	1,3 µg
Huevo, 1 grande	0,5 µg

Fuente: NIH Office of Dietary Supplements [C8]. Con anemia perniciosa, estos alimentos no corrigen un déficit por sí solos, porque lo que falta es justamente el paso de absorción [C8].

Cuándo hablar con tu médico

Pregunta por la B12 y los anticuerpos gástricos si tienes Hashimoto y alguna de estas situaciones:

• Entumecimiento u hormigueo en manos o pies, o problemas nuevos de memoria o de concentración [C8]
• Cansancio que persiste aunque tu TSH esté en rango
• Falta de hierro que vuelve una y otra vez o que no responde como se esperaba [C1]
• Una dosis de levotiroxina que ha tenido que subir sin una razón evidente [C6]
• Uso prolongado de medicamentos para reducir el ácido o de metformina [C8]
• Otras enfermedades autoinmunes de órganos específicos, más frecuentes en personas con anticuerpos anticélulas parietales [C3]

Los síntomas nerviosos merecen una cita pronto, no tu próxima consulta de rutina, porque la demora puede hacer que el daño sea permanente [C8].

Preguntas frecuentes

Si tengo hipotiroidismo, ¿puedo tomar vitamina B12?

Tener hipotiroidismo no descarta la B12. Pide primero un análisis de sangre para saber si tienes déficit y por qué, ya que la anemia perniciosa necesita un plan distinto al de una carencia en la alimentación [C8]. Si te recomiendan un suplemento, tu farmacéutico puede ayudarte a separarlo de la levotiroxina, y el horario de medicación de Thyra puede planificar esa ventana del suplemento por ti.

¿La anemia perniciosa se quita?

No. La pérdida de células parietales es permanente, así que el problema de absorción se mantiene [C8]. Sin reposición, el déficit vuelve incluso con una buena alimentación [C8], por lo que la B12 suele necesitarse a largo plazo, en la forma y el calendario que elija tu médico.

¿Todas las personas con Hashimoto deberían medirse la B12?

Una revisión de 2016 recomendó medir la B12 al diagnóstico de una enfermedad tiroidea autoinmune y luego de forma periódica [C5]. Cerca de 3 de cada 10 personas con tiroiditis autoinmune tienen anticuerpos anticélulas parietales [C2], así que un análisis de sangre es una conversación sensata con tu médico.

¿Tener anticuerpos anticélulas parietales significa que tengo anemia perniciosa?

No necesariamente. Muestran una reacción inmunitaria contra el revestimiento del estómago, pero también aparecen sin anemia [C4], y cerca del 21 % de las personas positivas da negativo más adelante [C2]. El diagnóstico se basa en la B12, el hierro, los anticuerpos contra el factor intrínseco y a veces una biopsia [C9].

¿La gastritis autoinmune está relacionada con el cáncer de estómago?

Los gastroenterólogos consideran la gastritis atrófica una condición precancerosa y aconsejan una endoscopia para confirmarla y descartar tumores, con un seguimiento según el riesgo de cada persona [C9]. En una cohorte con Hashimoto, solo se encontraron tumores gástricos en personas con anticuerpos anticélulas parietales [C3]. Es un motivo para hacer seguimiento, no para alarmarse.

En resumen

El Hashimoto y la gastritis autoinmune comparten una raíz autoinmune, y entre una cuarta parte y un tercio de las personas con Hashimoto tienen anticuerpos gástricos que con el tiempo pueden bloquear la absorción de la B12. Pide una prueba de B12 al diagnóstico y luego de forma periódica, junto con ácido metilmalónico, perfil de hierro y anticuerpos contra el factor intrínseco cuando los resultados sean dudosos o los síntomas no encajen. Deja en manos de tu médico la elección entre B12 oral o inyectada y cualquier cambio en la dosis de levotiroxina.