Pernicieuze anemie en Hashimoto: wanneer laat je B12 testen?

Pernicieuze anemie en je schildklier: heb je Hashimoto, dan heeft je immuunsysteem al laten zien dat het zich tegen een klier kan keren. Bij een flinke minderheid van de mensen keert het zich ook tegen het maagslijmvlies, en dat is de weg naar pernicieuze anemie, een vorm van vitamine B12-tekort die je met voeding alleen niet oplost. Het goede nieuws: het is makkelijk te testen en goed onder controle te houden zodra het is gevonden.

Wat is pernicieuze anemie, en wat heeft de maag ermee te maken?

Je maagslijmvlies bevat pariëtale cellen (wandcellen). Die maken maagzuur en een eiwit dat intrinsieke factor heet, dat zich aan vitamine B12 bindt zodat je dunne darm het kan opnemen [C8]. Bij auto-immuun gastritis (ook auto-immuun atrofische gastritis genoemd) vernietigt het immuunsysteem deze pariëtale cellen, waardoor zowel het maagzuur als de intrinsieke factor afnemen [C1].

Pernicieuze anemie is het late stadium van dat proces: zodra de intrinsieke factor weg is, wordt B12 uit voeding, supplementen en de eigen recycling van het lichaam slecht opgenomen, en ontstaat er een tekort, ook als je er genoeg van eet [C8]. Het NIH beschrijft het als een blijvende auto-immuunziekte van het maagslijmvlies en de meest voorkomende oorzaak van een klinisch duidelijk B12-tekort wereldwijd [C8]. Maag-darm-leverartsen definiëren pernicieuze anemie als het stadium van auto-immuun gastritis met een B12-tekort, vaak met grote rode bloedcellen (macrocytaire anemie) [C9].

Twee antistoffen markeren dit proces. Antistoffen tegen pariëtale cellen komen bij ongeveer 90% van de mensen met pernicieuze anemie voor, maar zijn niet specifiek; ze worden ook gezien bij atrofische gastritis zonder bloedarmoede en bij andere auto-immuunziekten [C4]. Antistoffen tegen intrinsieke factor komen maar bij ongeveer 60% voor, maar als ze er zijn, wijzen ze sterk op pernicieuze anemie [C4].

Hoe hangen Hashimoto en pernicieuze anemie samen?

Artsen zagen de combinatie begin jaren zestig al en noemden die het "thyrogastrisch syndroom" [C1]. Tegenwoordig valt het onder het auto-immuun polyglandulair syndroom type IIIb, met de auto-immuun schildklierontsteking als centrale aandoening [C1]. Wie één auto-immuunziekte heeft, heeft meer kans op een tweede, zoals we uitleggen in auto-immuunziekte 101 voor je schildklier.

Het verband werkt in twee richtingen. Een review meldt dat de maag bij 10-40% van de mensen met Hashimoto betrokken is, en dat ongeveer 40% van de mensen met auto-immuun gastritis ook Hashimoto heeft [C1]. Daarom raadt de American Gastroenterological Association aan mensen met auto-immuun gastritis te screenen op een auto-immuunziekte van de schildklier [C9].

Auto-immuun gastritis ontwikkelt zich meestal in stadia. Weinig maagzuur geeft meestal eerst bloedarmoede door ijzertekort; pernicieuze anemie volgt als de atrofie ernstig wordt [C1]. Iemand met Hashimoto en een hardnekkig laag ijzer staat dus misschien op een eerder punt van dezelfde weg. Onze gids over bloedarmoede bij schildklierproblemen gaat dieper in op het ijzer.

Hoe vaak komen maagantistoffen en een laag B12 voor bij Hashimoto?

De cijfers verschillen per bevolkingsgroep en afkapwaarde, maar ze zijn steeds hoog:

• Antistoffen tegen pariëtale cellen: Bij 2.016 vrouwen en 258 mannen met een auto-immuun schildklierontsteking in een Italiaans verwijscentrum testte 29,7% van de vrouwen en 29,8% van de mannen positief [C2]. Het aandeel steeg met de leeftijd, van 13% bij tieners en jonge volwassenen tot 42% bij mensen van in de tachtig [C2]. Ongeveer 21% van de positieve patiënten testte later negatief, vooral mensen met lage beginwaarden [C2].
• Een tweede cohort: Van 840 mensen met Hashimoto in Griekenland had 21,4% antistoffen tegen pariëtale cellen; zij waren ouder en vaker positief voor TPO-antistoffen dan wie ze niet had [C3].
• B12-tekort: Een review uit 2016 vond in drie studies een tekort bij 6,3%, 28% en 55,5% van de mensen met een auto-immuunziekte van de schildklier, en bij 10-40,5% van de mensen met hypothyreoïdie [C5]. De spreiding komt deels door de voedingstoestand van elke groep [C5].

Pernicieuze anemie zelf is zeldzaam voor je dertigste [C4]. Voor het bredere beeld van B12 en een trage schildklier, zie vitamine B12 en hypothyreoïdie.

Welke klachten overlappen met hypothyreoïdie, en welke vragen om snelle zorg?

Een laag B12 kan moeheid, een bleke huid, hartkloppingen en een sombere stemming geven, klachten die je makkelijk aan je schildklier toeschrijft [C8]. Ligt je TSH binnen de normaalwaarden maar ben je nog steeds uitgeput, dan is het de moeite waard B12 uit te sluiten; moeheid bij Hashimoto bespreekt andere oorzaken.

Sommige signalen wijzen specifieker op B12. Er kunnen gevoelloosheid en tintelingen in handen en voeten optreden, en deze zenuwklachten kunnen zonder bloedarmoede voorkomen, dus een normaal bloedbeeld sluit een probleem niet uit [C8]. Een vroege diagnose is belangrijk, omdat zenuwschade door een langdurig tekort blijvend kan worden [C8]. Ook een trage schildklier kan tintelingen geven, wat we bespreken in hypothyreoïdie en perifere neuropathie; een B12-meting helpt ze uit elkaar te houden.

Om welke B12-tests vraag je als je Hashimoto hebt?

Een review uit 2016 raadde aan B12 te screenen als een auto-immuunziekte van de schildklier voor het eerst wordt vastgesteld en daarna af en toe [C5]. Geen enkele test is perfect, dus artsen combineren ze:

Test	Wat het laat zien	Waarom het telt bij Hashimoto
Vitamine B12 in serum	Het B12 in je bloed; onder 200-250 pg/mL geldt meestal als laag [C8]	De gebruikelijke eerste stap. Uitslagen in het grijze gebied komen vaak voor, dus een "normale" waarde kan een vervolgtest nodig hebben
Methylmalonzuur (MMA)	De gevoeligste marker voor je B12-status; boven 0,271 µmol/L wijst op een tekort [C8]	Bevestigt een tekort als het B12 tussen 150 en 399 pg/mL ligt [C8]. Kan ook stijgen bij nierproblemen
Homocysteïne	Stijgt snel als het B12 daalt; boven 15 µmol/L wijst op een tekort [C8]	Alleen ondersteunend bewijs: een laag foliumzuur en de nierfunctie verhogen het ook [C8]
Volledig bloedbeeld	Hemoglobine en grootte van de rode bloedcellen	Pernicieuze anemie geeft klassiek grote rode bloedcellen [C9], maar bij auto-immuun gastritis komt ijzertekort vaak eerst [C1] en zenuwklachten kunnen aan bloedarmoede voorafgaan [C8]
IJzeronderzoek (ferritine)	IJzervoorraad	Weinig maagzuur belemmert de ijzeropname, vaak al voordat het B12 daalt [C1]; experts raden aan beide te meten [C9]
Antistoffen tegen pariëtale cellen	Auto-immuunaanval op het maagslijmvlies	Positief bij ongeveer 21-30% van de mensen met Hashimoto [C2][C3]; gevoelig voor pernicieuze anemie maar niet specifiek [C4]
Antistoffen tegen intrinsieke factor	Antistoffen tegen het eiwit dat B12 vervoert	Aanwezig bij ongeveer 60% van de pernicieuze anemie en zeer specifiek [C4]; een negatieve uitslag sluit het niet uit
Gastroscopie met biopten	Of het maagslijmvlies is geslonken (atrofie)	Bevestigt atrofische gastritis; aanbevolen na een nieuwe diagnose pernicieuze anemie om het maagslijmvlies te controleren [C9]

Laat je zo mogelijk testen voordat je met een B12-supplement begint, zodat de uitslag je eigen status weergeeft. Met de labfunctie van Thyra laat je het verloop makkelijk aan je arts zien.

Kan auto-immuun gastritis je levothyroxine beïnvloeden?

Ja. Auto-immuun gastritis verlaagt het maagzuur, en volgens een review kan dat de opname van levothyroxine verminderen [C1]. Bij 391 mensen met een auto-immune hypothyreoïdie en een normale TSH op levothyroxine hadden mensen met antistoffen tegen pariëtale cellen meer hormoon nodig: 1,24 tegenover 1,06 µg/kg per dag [C6]. Bij mensen met een via biopt bevestigde gastritis lag de behoefte nog hoger, op 1,52 µg/kg per dag [C6]. De onderzoekers stelden voor antistoffen tegen pariëtale cellen te testen als iemand een onverwacht hoge dosis levothyroxine nodig heeft [C6].

Maagzuurremmers kunnen ook verminderen hoeveel B12 je uit voeding opneemt [C8], en ze tellen ook mee voor levothyroxine; zie protonpompremmers en levothyroxine. Kruipt je dosis steeds omhoog zonder duidelijke reden, vraag je arts dan of het zinvol is maagantistoffen te meten. Pas je dosis nooit zelf aan.

B12 slikken of injecties: wie beslist?

Je arts, op basis van hoe laag je waarden zijn, of je zenuwklachten hebt en hoe je reageert. Van oudsher worden injecties gebruikt, omdat die opnameproblemen volledig omzeilen [C8]. Ook zeer hoge doses om te slikken zijn als alternatief onderzocht [C7][C8].

Een Cochrane-review uit 2018 vond drie gerandomiseerde studies met 153 deelnemers die B12 via de mond en via een spierinjectie vergeleken [C7]. Met 1.000 µg per dag via de mond waren de B12-waarden vergelijkbaar met injecties; één studie met 2.000 µg per dag vond hogere waarden via de mond [C7]. Het bewijs werd als van lage kwaliteit beoordeeld, de follow-up duurde maar drie tot vier maanden, en geen enkele studie rapporteerde over klachten [C7]. De toedieningsvorm, de dosis en het moment van hercontrole bepaalt dus je arts, niet een gok bij de drogist.

Werkt je opname goed, dan dekt voeding het grootste deel van je behoefte. Volwassenen hebben 2,4 µg per dag nodig (2,6 µg tijdens de zwangerschap, 2,8 µg tijdens de borstvoeding) [C8]. B12 komt van nature alleen in dierlijke voeding voor; plantaardige bronnen zijn beperkt tot verrijkte producten [C8].

Voedingsmiddel (portie volgens het NIH)	B12 per portie
Venusschelpen, gekookt, 85 g (3 oz)	17 µg
Edelgistvlokken, verrijkt, ongeveer ¼ kop	8,3-24 µg (check het etiket)
Atlantische zalm, gegaard, 85 g (3 oz)	2,6 µg
Rundergehakt, 85% mager, 85 g (3 oz)	2,4 µg
Halfvolle melk (2%), 1 kop (240 ml)	1,3 µg
Ei, 1 groot	0,5 µg

Bron: NIH Office of Dietary Supplements [C8]. Bij pernicieuze anemie heffen deze voedingsmiddelen een tekort niet op zichzelf op, omdat juist de opnamestap ontbreekt [C8].

Wanneer praat je met je arts?

Vraag naar B12 en maagantistoffen als je Hashimoto hebt en een van de volgende dingen speelt:

• Gevoelloosheid of tintelingen in je handen of voeten, of nieuwe problemen met je geheugen of denken [C8]
• Moeheid die blijft, ook al ligt je TSH binnen de normaalwaarden
• Een ijzertekort dat steeds terugkomt of niet reageert zoals verwacht [C1]
• Een dosis levothyroxine die zonder duidelijke reden omhoog moest [C6]
• Langdurig gebruik van maagzuurremmers of metformine [C8]
• Andere orgaanspecifieke auto-immuunziekten, die vaker voorkomen bij mensen met antistoffen tegen pariëtale cellen [C3]

Zenuwklachten verdienen een snelle afspraak, niet je volgende routinecontrole, omdat uitstel de schade blijvend kan maken [C8].

Veelgestelde vragen

Mag ik vitamine B12 nemen als ik een trage schildklier heb?

Een trage schildklier staat B12 niet in de weg. Vraag eerst om een bloedtest, zodat je weet of je een tekort hebt en waarom, want pernicieuze anemie vraagt om een ander plan dan een tekort door je voeding [C8]. Wordt een supplement aangeraden, dan kan een apotheker je helpen het rond je levothyroxine te plannen, en de medicatietiming van Thyra kan dat moment voor het supplement voor je inplannen.

Gaat pernicieuze anemie over?

Nee. Het verlies van pariëtale cellen is blijvend, dus het opnameprobleem blijft [C8]. Zonder aanvulling komt het tekort terug, zelfs met goede voeding [C8], dus B12 is meestal voor lange tijd nodig, in de vorm en het schema die je arts kiest.

Moet iedereen met Hashimoto op B12 worden getest?

Een review uit 2016 raadde aan B12 te screenen bij de diagnose van een auto-immuunziekte van de schildklier en daarna af en toe [C5]. Ongeveer 3 op de 10 mensen met een auto-immuun schildklierontsteking hebben antistoffen tegen pariëtale cellen [C2], dus een bloedtest is zinvol om met je arts te bespreken.

Betekenen antistoffen tegen pariëtale cellen dat ik pernicieuze anemie heb?

Niet per se. Ze laten een immuunreactie tegen het maagslijmvlies zien, maar komen ook zonder bloedarmoede voor [C4], en ongeveer 21% van de positieve mensen test later negatief [C2]. De diagnose berust op B12, ijzer, antistoffen tegen intrinsieke factor en soms een biopt [C9].

Hangt auto-immuun gastritis samen met maagkanker?

Maag-darm-leverartsen beschouwen atrofische gastritis als een voorstadium van kanker en raden een gastroscopie aan om het te bevestigen en op tumoren te controleren, met vervolgcontroles op basis van het persoonlijke risico [C9]. In één Hashimoto-cohort werden maagtumoren alleen gevonden bij mensen met antistoffen tegen pariëtale cellen [C3]. Dat is een reden voor controle, niet voor paniek.

Kort samengevat

Hashimoto en auto-immuun gastritis hebben een gedeelde auto-immune wortel, en ongeveer een kwart tot een derde van de mensen met Hashimoto heeft maagantistoffen die uiteindelijk de opname van B12 kunnen blokkeren. Vraag om een B12-test bij de diagnose en daarna af en toe, met MMA, ijzeronderzoek en antistoffen tegen intrinsieke factor als de uitslagen twijfelachtig zijn of de klachten niet kloppen. Laat de keuze tussen B12 slikken of injecties, en elke wijziging van je dosis levothyroxine, over aan je arts.