Anemia perniciosa e Hashimoto: a ligação e quando dosar a B12

Se você tem Hashimoto, seu sistema imunológico já mostrou que é capaz de se voltar contra uma glândula. Numa minoria considerável das pessoas, ele também se volta contra a mucosa do estômago, e esse é o caminho para a anemia perniciosa, uma forma de deficiência de vitamina B12 que a alimentação sozinha não resolve. A boa notícia é que ela é fácil de investigar e bem controlável depois de descoberta.

O que é anemia perniciosa e o que ela tem a ver com o estômago?

A mucosa do estômago tem células parietais. Elas produzem o ácido do estômago e uma proteína chamada fator intrínseco, que se liga à vitamina B12 para que o intestino delgado consiga absorvê-la [C8]. Na gastrite autoimune (também chamada de gastrite atrófica autoimune), o sistema imunológico destrói essas células parietais, e tanto o ácido quanto o fator intrínseco caem [C1].

A anemia perniciosa é o estágio avançado desse processo: sem fator intrínseco, a B12 da comida, dos suplementos e da própria reciclagem do corpo é mal absorvida, e a deficiência aparece mesmo que você coma bastante B12 [C8]. O NIH a descreve como uma doença autoimune permanente da mucosa do estômago e a causa mais comum de deficiência de B12 clinicamente evidente no mundo [C8]. Os gastroenterologistas definem a anemia perniciosa como o estágio de deficiência de B12 da gastrite autoimune, muitas vezes com glóbulos vermelhos grandes (anemia macrocítica) [C9].

Dois anticorpos marcam esse processo. Os anticorpos anticélula parietal aparecem em cerca de 90% das pessoas com anemia perniciosa, mas não são específicos: também surgem na gastrite atrófica sem anemia e em outras doenças autoimunes [C4]. Os anticorpos antifator intrínseco aparecem só em cerca de 60%, mas, quando presentes, apontam fortemente para anemia perniciosa [C4].

Como o Hashimoto e a anemia perniciosa se ligam?

Os médicos notaram essa dupla no início dos anos 1960 e a chamaram de "síndrome tireogástrica" [C1]. Hoje ela é classificada dentro da síndrome poliglandular autoimune tipo IIIb, com a tireoidite autoimune como condição central [C1]. Ter uma doença autoimune aumenta a chance de ter outra, o que explicamos em doenças autoimunes e tireoide: o básico.

A ligação vale nos dois sentidos. Uma revisão relata envolvimento do estômago em 10-40% das pessoas com Hashimoto, e cerca de 40% das pessoas com gastrite autoimune também têm Hashimoto [C1]. É por isso que a American Gastroenterological Association recomenda rastrear doença autoimune da tireoide em quem tem gastrite autoimune [C9].

A gastrite autoimune costuma avançar em etapas. O ácido baixo no estômago geralmente causa primeiro anemia por falta de ferro; a anemia perniciosa vem depois, quando a atrofia fica grave [C1]. Então, alguém com Hashimoto e ferro baixo que não sobe pode estar num ponto anterior do mesmo caminho. Nosso guia sobre anemia e tireoide aborda o lado do ferro.

Qual é a frequência de anticorpos do estômago e de B12 baixa no Hashimoto?

Os números variam conforme a população e o ponto de corte, mas são altos de forma consistente:

• Anticorpos anticélula parietal: entre 2.016 mulheres e 258 homens com tireoidite autoimune atendidos num centro de referência italiano, 29,7% das mulheres e 29,8% dos homens tiveram resultado positivo [C2]. A frequência subia com a idade, de 13% em adolescentes e adultos jovens para 42% em pessoas na casa dos 80 anos [C2]. Cerca de 21% dos positivos depois negativaram, sobretudo os que tinham níveis iniciais baixos [C2].
• Uma segunda coorte: entre 840 pessoas com Hashimoto na Grécia, 21,4% tinham anticorpos anticélula parietal; eram mais velhas e com mais frequência tinham anti-TPO positivo do que as que não tinham [C3].
• Deficiência de B12: uma revisão de 2016 encontrou deficiência em 6,3%, 28% e 55,5% das pessoas com doença autoimune da tireoide em três estudos, e em 10-40,5% das pessoas com hipotireoidismo [C5]. A variação reflete em parte o estado nutricional de cada população [C5].

A anemia perniciosa em si é rara antes dos 30 anos [C4]. Para o quadro mais amplo de B12 e tireoide lenta, veja vitamina B12 e hipotireoidismo.

Que sintomas se confundem com o hipotireoidismo, e quais pedem atendimento rápido?

A B12 baixa pode causar cansaço, palidez, palpitações e desânimo, sintomas fáceis de atribuir à tireoide [C8]. Se o seu TSH está na faixa e você continua sem energia, vale descartar a B12; cansaço no Hashimoto fala de outras causas.

Alguns sinais apontam mais especificamente para a B12. Pode haver dormência e formigamento nas mãos e nos pés, e esses sintomas dos nervos podem surgir sem anemia, então um hemograma normal não descarta o problema [C8]. O diagnóstico precoce importa porque a lesão nos nervos por uma deficiência prolongada pode se tornar permanente [C8]. O hipotireoidismo também pode causar formigamento, assunto de hipotireoidismo e neuropatia periférica; dosar a B12 ajuda a diferenciar.

Que exames de B12 pedir se você tem Hashimoto?

Uma revisão de 2016 recomendou rastrear a B12 quando a doença autoimune da tireoide é diagnosticada e periodicamente depois [C5]. Nenhum exame é perfeito, então os médicos combinam vários:

Exame	O que mostra	Por que importa no Hashimoto
Vitamina B12 sérica	B12 circulante; abaixo de 200-250 pg/mL em geral é considerada baixa [C8]	O primeiro passo habitual. Resultados na zona cinzenta são comuns, então um valor "normal" pode pedir um exame complementar
Ácido metilmalônico (MMA)	O marcador mais sensível do estado de B12; acima de 0,271 µmol/L sugere deficiência [C8]	Confirma a deficiência quando a B12 está entre 150 e 399 pg/mL [C8]. Também pode subir com problemas nos rins
Homocisteína	Sobe rápido quando a B12 cai; acima de 15 µmol/L sugere deficiência [C8]	Só evidência de apoio: folato baixo e função renal também a elevam [C8]
Hemograma completo	Hemoglobina e tamanho dos glóbulos vermelhos	A anemia perniciosa clássica causa glóbulos vermelhos grandes [C9], mas na gastrite autoimune a falta de ferro muitas vezes vem antes [C1], e os sintomas nos nervos podem preceder a anemia [C8]
Exames de ferro (ferritina)	Reservas de ferro	O ácido baixo no estômago prejudica a absorção do ferro, muitas vezes antes de a B12 cair [C1]; os especialistas recomendam checar os dois [C9]
Anticorpos anticélula parietal	Ataque autoimune à mucosa do estômago	Positivos em cerca de 21-30% das pessoas com Hashimoto [C2][C3]; sensíveis para anemia perniciosa, mas não específicos [C4]
Anticorpos antifator intrínseco	Anticorpos contra a proteína que transporta a B12	Presentes em cerca de 60% dos casos de anemia perniciosa e muito específicos [C4]; um resultado negativo não a exclui
Endoscopia com biópsias	Se a mucosa do estômago está atrofiada	Confirma a gastrite atrófica; recomendada depois de um diagnóstico novo de anemia perniciosa para avaliar a mucosa [C9]

Se possível, faça os exames antes de começar um suplemento de B12, para que o resultado reflita o seu estado real. Registrar os resultados no acompanhamento de exames do Thyra facilita mostrar a tendência ao seu médico.

A gastrite autoimune pode afetar a sua levotiroxina?

Sim. A gastrite autoimune reduz o ácido do estômago, e uma revisão observa que ela pode diminuir a absorção da levotiroxina [C1]. Em 391 pessoas com hipotireoidismo autoimune e TSH normal em uso de levotiroxina, as que tinham anticorpos anticélula parietal precisavam de mais hormônio: 1,24 vs. 1,06 µg/kg/dia [C6]. Nas que tinham gastrite comprovada por biópsia, a necessidade era ainda maior, 1,52 µg/kg/dia [C6]. Os autores sugeriram dosar os anticorpos anticélula parietal quando alguém precisa de uma dose de levotiroxina inesperadamente alta [C6].

Os remédios que reduzem o ácido do estômago também podem diminuir a absorção da B12 dos alimentos [C8], e eles pesam para a levotiroxina também; veja inibidores da bomba de prótons e levotiroxina. Se a sua dose continua subindo sem motivo claro, pergunte ao seu médico se vale dosar os anticorpos do estômago. Nunca ajuste a dose por conta própria.

B12 oral ou injetável: quem decide?

O seu médico, com base em quão baixos estão os seus níveis, se há sintomas nos nervos e em como você responde. As injeções são usadas tradicionalmente porque contornam por completo o problema de absorção [C8]. Doses orais muito altas também foram estudadas como alternativa [C7][C8].

Uma revisão Cochrane de 2018 encontrou três ensaios randomizados com 153 participantes comparando B12 oral e intramuscular [C7]. Com 1.000 µg/dia por via oral, os níveis de B12 ficaram semelhantes aos das injeções; um ensaio com 2.000 µg/dia encontrou níveis mais altos pela via oral [C7]. A evidência foi considerada de baixa qualidade, o acompanhamento durou só três a quatro meses e nenhum ensaio relatou sintomas [C7]. Então a via, a dose e o calendário de reavaliação são decisão do seu médico, não um palpite na prateleira de suplementos.

Se a sua absorção está preservada, a alimentação cobre a maior parte da necessidade. Adultos precisam de 2,4 µg/dia (2,6 µg na gravidez, 2,8 µg durante a amamentação) [C8]. A B12 só existe naturalmente em alimentos de origem animal; as fontes vegetais se limitam a produtos fortificados [C8].

Alimento (porção do NIH)	B12 por porção
Vôngole (marisco) cozido, 85 g	17 µg
Levedura nutricional fortificada, cerca de ¼ de xícara	8,3-24 µg (confira o rótulo)
Salmão do Atlântico cozido, 85 g	2,6 µg
Carne moída (85% magra), 85 g	2,4 µg
Leite semidesnatado (2%), 1 xícara (240 ml)	1,3 µg
Ovo, 1 grande	0,5 µg

Fonte: NIH Office of Dietary Supplements [C8]. Com anemia perniciosa, esses alimentos sozinhos não corrigem a deficiência, porque o que falta é justamente a etapa de absorção [C8].

Quando falar com o seu médico

Pergunte sobre B12 e anticorpos do estômago se você tem Hashimoto e qualquer um destes pontos:

• Dormência ou formigamento nas mãos ou nos pés, ou problemas novos de memória ou de raciocínio [C8]
• Cansaço que persiste mesmo com o TSH na faixa
• Falta de ferro que sempre volta ou não responde como esperado [C1]
• Uma dose de levotiroxina que precisou subir sem motivo óbvio [C6]
• Uso prolongado de remédio para reduzir o ácido do estômago ou de metformina [C8]
• Outras doenças autoimunes de órgãos específicos, mais comuns em quem tem anticorpos anticélula parietal [C3]

Sintomas nos nervos merecem uma consulta rápida, não a próxima consulta de rotina, porque a demora pode tornar a lesão permanente [C8].

Perguntas frequentes

Quem tem hipotireoidismo pode tomar vitamina B12?

Ter hipotireoidismo não impede tomar B12. Peça antes um exame de sangue para saber se há deficiência e por quê, já que a anemia perniciosa exige um plano diferente de uma simples falta na alimentação [C8]. Se um suplemento for indicado, o farmacêutico pode ajudar a encaixar o horário em relação à levotiroxina, e o horário de medicação do Thyra pode planejar essa janela do suplemento para você.

A anemia perniciosa passa?

Não. A perda das células parietais é permanente, então o problema de absorção continua [C8]. Sem reposição, a deficiência volta mesmo com uma boa alimentação [C8], por isso a B12 geralmente é necessária a longo prazo, na forma e no esquema que o seu médico escolher.

Todo mundo com Hashimoto deveria dosar a B12?

Uma revisão de 2016 recomendou rastrear a B12 no diagnóstico da doença autoimune da tireoide e periodicamente depois [C5]. Cerca de 3 em cada 10 pessoas com tireoidite autoimune têm anticorpos anticélula parietal [C2], então um exame de sangue é uma conversa sensata para ter com o seu médico.

Ter anticorpos anticélula parietal significa que tenho anemia perniciosa?

Não necessariamente. Eles mostram uma reação imunológica contra a mucosa do estômago, mas também aparecem sem anemia [C4], e cerca de 21% das pessoas positivas depois negativam [C2]. O diagnóstico se apoia na B12, no ferro, nos anticorpos antifator intrínseco e, às vezes, numa biópsia [C9].

A gastrite autoimune tem ligação com câncer de estômago?

Os gastroenterologistas consideram a gastrite atrófica uma condição pré-cancerosa e recomendam endoscopia para confirmá-la e procurar tumores, com acompanhamento conforme o risco individual [C9]. Numa coorte de Hashimoto, os tumores de estômago só foram encontrados em pessoas com anticorpos anticélula parietal [C3]. Isso é motivo para acompanhamento, não para alarme.

Resumo

O Hashimoto e a gastrite autoimune têm a mesma raiz autoimune, e algo entre um quarto e um terço das pessoas com Hashimoto têm anticorpos do estômago que, com o tempo, podem bloquear a absorção da B12. Peça um exame de B12 no diagnóstico e periodicamente depois, com MMA, exames de ferro e anticorpos antifator intrínseco quando os resultados forem limítrofes ou os sintomas não se encaixarem. Deixe a escolha entre B12 oral e injetável, e qualquer mudança na dose de levotiroxina, com o seu médico.