Anemia perniciosa e Hashimoto: il legame e quando dosare la B12

Se hai la tiroidite di Hashimoto, il tuo sistema immunitario ha già dimostrato di poter attaccare una ghiandola. In una minoranza non trascurabile di persone attacca anche la mucosa dello stomaco, ed è questa la strada che porta all'anemia perniciosa, una forma di carenza di vitamina B12 che la sola alimentazione non può correggere. La buona notizia è che si verifica facilmente e, una volta individuata, si gestisce molto bene.

Che cos'è l'anemia perniciosa e che cosa c'entra lo stomaco?

La mucosa gastrica contiene le cellule parietali. Producono l'acido dello stomaco e una proteina chiamata fattore intrinseco, che si lega alla vitamina B12 perché l'intestino tenue possa assorbirla [C8]. Nella gastrite autoimmune (detta anche gastrite atrofica autoimmune) il sistema immunitario distrugge queste cellule parietali, e così calano sia l'acido sia il fattore intrinseco [C1].

L'anemia perniciosa è lo stadio avanzato di questo processo: quando il fattore intrinseco viene a mancare, la B12 del cibo, degli integratori e del riciclo interno dell'organismo viene assorbita male, e la carenza si sviluppa anche se ne mangi in abbondanza [C8]. L'NIH la descrive come una malattia autoimmune permanente della mucosa gastrica e come la causa più comune di carenza clinicamente evidente di B12 nel mondo [C8]. I gastroenterologi definiscono l'anemia perniciosa come lo stadio di carenza di B12 della gastrite autoimmune, spesso con globuli rossi di grandi dimensioni (anemia macrocitica) [C9].

Due anticorpi segnalano questo processo. Gli anticorpi anti-cellule parietali compaiono in circa il 90% delle persone con anemia perniciosa ma non sono specifici: si trovano anche nella gastrite atrofica senza anemia e in altre malattie autoimmuni [C4]. Gli anticorpi anti-fattore intrinseco compaiono solo in circa il 60% dei casi, ma quando ci sono orientano con forza verso l'anemia perniciosa [C4].

Che legame c'è tra Hashimoto e anemia perniciosa?

I medici notarono questa associazione all'inizio degli anni Sessanta e la chiamarono "sindrome tiro-gastrica" [C1]. Oggi è classificata nella sindrome poliendocrina autoimmune di tipo IIIb, con la tiroidite autoimmune come condizione centrale [C1]. Avere una malattia autoimmune aumenta la probabilità di averne un'altra, come spieghiamo in malattie autoimmuni e tiroide: le basi.

Il legame funziona nei due sensi. Una revisione riporta un coinvolgimento dello stomaco nel 10-40% delle persone con Hashimoto, e circa il 40% delle persone con gastrite autoimmune ha anche la tiroidite di Hashimoto [C1]. Per questo l'American Gastroenterological Association consiglia di cercare una malattia tiroidea autoimmune in chi ha una gastrite autoimmune [C9].

La gastrite autoimmune tende a evolvere per stadi. L'acidità gastrica ridotta di solito provoca prima un'anemia da carenza di ferro; l'anemia perniciosa arriva quando l'atrofia diventa grave [C1]. Quindi una persona con Hashimoto e un ferro basso che non si risolve potrebbe trovarsi a un punto più precoce della stessa strada. La nostra guida all'anemia legata alla tiroide approfondisce il versante del ferro.

Quanto sono frequenti gli anticorpi gastrici e la B12 bassa nell'Hashimoto?

I numeri cambiano a seconda della popolazione e del valore soglia, ma sono costantemente alti:

• Anticorpi anti-cellule parietali: su 2.016 donne e 258 uomini con tiroidite autoimmune seguiti in un centro di riferimento italiano, è risultato positivo il 29,7% delle donne e il 29,8% degli uomini [C2]. La prevalenza cresceva con l'età, dal 13% tra adolescenti e giovani adulti al 42% tra gli ottantenni [C2]. Circa il 21% dei positivi è poi risultato negativo, soprattutto chi aveva livelli iniziali bassi [C2].
• Una seconda coorte: su 840 persone con Hashimoto in Grecia, il 21,4% aveva anticorpi anti-cellule parietali; erano più anziane e più spesso positive agli anticorpi anti-TPO rispetto a chi non li aveva [C3].
• Carenza di B12: una revisione del 2016 ha trovato una carenza nel 6,3%, nel 28% e nel 55,5% delle persone con malattia tiroidea autoimmune in tre studi, e nel 10-40,5% delle persone con ipotiroidismo [C5]. Questa variabilità riflette in parte lo stato nutrizionale di ciascuna popolazione [C5].

L'anemia perniciosa vera e propria è rara prima dei 30 anni [C4]. Per un quadro più ampio su B12 e tiroide che funziona poco, leggi vitamina B12 e ipotiroidismo.

Quali sintomi si sovrappongono all'ipotiroidismo e quali richiedono attenzione rapida?

Una B12 bassa può dare stanchezza, pelle pallida, palpitazioni e umore basso, tutti disturbi che è facile attribuire alla tiroide [C8]. Se il TSH è nel range ma sei ancora a pezzi, vale la pena escludere una carenza di B12; la stanchezza nell'Hashimoto passa in rassegna le altre cause.

Alcuni segnali puntano in modo più specifico alla B12. Possono comparire intorpidimento e formicolii a mani e piedi, e questi sintomi neurologici possono presentarsi senza anemia: un emocromo normale non esclude il problema [C8]. Una diagnosi precoce è importante perché il danno ai nervi dovuto a una carenza prolungata può diventare permanente [C8]. Anche l'ipotiroidismo può dare formicolii, come spieghiamo in ipotiroidismo e neuropatia periferica; un controllo della B12 aiuta a distinguere le due cose.

Quali esami della B12 chiedere se hai la tiroidite di Hashimoto?

Una revisione del 2016 raccomandava lo screening della B12 alla prima diagnosi di malattia tiroidea autoimmune e poi a intervalli regolari [C5]. Nessun esame è perfetto da solo, quindi i medici li combinano:

Esame	Che cosa mostra	Perché conta con l'Hashimoto
Vitamina B12 sierica	La B12 in circolo; sotto 200-250 pg/mL è in genere considerata bassa [C8]	È il primo passo abituale. I valori in zona grigia sono frequenti, quindi un risultato "normale" può richiedere un esame di approfondimento
Acido metilmalonico (MMA)	Il marcatore più sensibile dello stato della B12; sopra 0,271 µmol/L suggerisce carenza [C8]	Conferma la carenza quando la B12 è tra 150 e 399 pg/mL [C8]. Può aumentare anche in caso di problemi renali
Omocisteina	Sale rapidamente quando la B12 scende; sopra 15 µmol/L suggerisce carenza [C8]	Solo un indizio di supporto: anche folati bassi e funzione renale ridotta la fanno salire [C8]
Emocromo	Emoglobina e dimensioni dei globuli rossi	L'anemia perniciosa dà tipicamente globuli rossi grandi [C9], ma nella gastrite autoimmune spesso arriva prima la carenza di ferro [C1] e i sintomi neurologici possono precedere l'anemia [C8]
Assetto marziale (ferritina)	Le riserve di ferro	L'acidità gastrica ridotta ostacola l'assorbimento del ferro, spesso prima che cali la B12 [C1]; gli esperti consigliano di controllare entrambi [C9]
Anticorpi anti-cellule parietali	Attacco autoimmune alla mucosa gastrica	Positivi in circa il 21-30% delle persone con Hashimoto [C2][C3]; sensibili per l'anemia perniciosa ma non specifici [C4]
Anticorpi anti-fattore intrinseco	Anticorpi contro la proteina che trasporta la B12	Presenti in circa il 60% dei casi di anemia perniciosa e molto specifici [C4]; un risultato negativo non la esclude
Gastroscopia con biopsie	Se la mucosa gastrica è atrofica	Conferma la gastrite atrofica; è raccomandata dopo una nuova diagnosi di anemia perniciosa per controllare la mucosa gastrica [C9]

Se puoi, fai gli esami prima di iniziare un integratore di B12, così il risultato riflette il tuo stato reale. Registrare i risultati nella sezione esami di Thyra rende facile mostrare l'andamento al tuo medico.

La gastrite autoimmune può influire sulla levotiroxina?

Sì. La gastrite autoimmune riduce l'acidità gastrica e, come osserva una revisione, può ridurre l'assorbimento della levotiroxina [C1]. In 391 persone con ipotiroidismo autoimmune e TSH normale in terapia con levotiroxina, chi aveva anticorpi anti-cellule parietali aveva bisogno di più ormone: 1,24 contro 1,06 µg/kg al giorno [C6]. In chi aveva una gastrite confermata dalla biopsia il fabbisogno era ancora più alto, 1,52 µg/kg al giorno [C6]. Gli autori suggerivano di dosare gli anticorpi anti-cellule parietali quando una persona ha bisogno di una dose di levotiroxina inaspettatamente alta [C6].

Anche i farmaci che riducono l'acidità gastrica possono diminuire la quantità di B12 assorbita dal cibo [C8], e contano pure per la levotiroxina: leggi inibitori di pompa protonica e levotiroxina. Se la tua dose continua a salire senza un motivo chiaro, chiedi al medico se ha senso controllare gli anticorpi gastrici. Non modificare mai la dose di tua iniziativa.

B12 per bocca o iniezioni: chi decide?

Il tuo medico, in base a quanto sono bassi i valori, alla presenza di sintomi neurologici e a come rispondi. Le iniezioni sono state usate tradizionalmente perché aggirano del tutto i problemi di assorbimento [C8]. Come alternativa sono state studiate anche dosi orali molto alte [C7][C8].

Una revisione Cochrane del 2018 ha individuato tre studi randomizzati con 153 partecipanti che confrontavano la B12 orale con quella intramuscolare [C7]. Con 1.000 µg al giorno per bocca i livelli di B12 erano simili a quelli ottenuti con le iniezioni; uno studio con 2.000 µg al giorno ha trovato livelli più alti con la via orale [C7]. Le prove sono state giudicate di bassa qualità, il follow-up durava solo da tre a quattro mesi e nessuno studio riportava dati sui sintomi [C7]. Quindi via di somministrazione, dose e calendario dei controlli li decide il medico, non un tentativo davanti allo scaffale degli integratori.

Se l'assorbimento è intatto, il cibo copre la maggior parte del fabbisogno. Un adulto ha bisogno di 2,4 µg al giorno (2,6 µg in gravidanza, 2,8 µg durante l'allattamento) [C8]. La B12 si trova in natura solo negli alimenti di origine animale; tra le fonti vegetali contano solo i prodotti fortificati [C8].

Alimento (porzione NIH)	B12 per porzione
Vongole cotte, 85 g	17 µg
Lievito alimentare fortificato, circa ¼ di tazza	8,3-24 µg (controlla l'etichetta)
Salmone atlantico cotto, 85 g	2,6 µg
Macinato di manzo (15% di grassi), 85 g	2,4 µg
Latte parzialmente scremato (2%), 1 tazza (240 ml)	1,3 µg
Uovo, 1 grande	0,5 µg

Fonte: NIH Office of Dietary Supplements [C8]. Con l'anemia perniciosa questi alimenti da soli non correggono la carenza, perché è proprio il passaggio dell'assorbimento a mancare [C8].

Quando parlarne con il medico

Chiedi un controllo della B12 e degli anticorpi gastrici se hai la tiroidite di Hashimoto e uno di questi segnali:

• Intorpidimento o formicolii a mani o piedi, oppure nuovi problemi di memoria o di concentrazione [C8]
• Stanchezza che persiste anche se il TSH è nel range
• Una carenza di ferro che si ripresenta o non risponde come previsto [C1]
• Una dose di levotiroxina che è dovuta salire senza un motivo evidente [C6]
• Uso prolungato di farmaci che riducono l'acidità gastrica o di metformina [C8]
• Altre malattie autoimmuni d'organo, più frequenti in chi ha anticorpi anti-cellule parietali [C3]

I sintomi neurologici meritano una visita a breve, non la prossima visita di routine, perché i ritardi possono rendere il danno permanente [C8].

Domande frequenti

Se ho l'ipotiroidismo, posso prendere la vitamina B12?

Avere l'ipotiroidismo non esclude la B12. Chiedi prima un esame del sangue, così sai se hai una carenza e perché, dato che l'anemia perniciosa richiede un piano diverso da una semplice carenza alimentare [C8]. Se ti viene consigliato un integratore, il farmacista può aiutarti a distanziarlo dalla levotiroxina, e la funzione orari dei farmaci di Thyra può pianificare per te la finestra dell'integratore.

L'anemia perniciosa passa?

No. La perdita delle cellule parietali è permanente, quindi il problema di assorbimento resta [C8]. Senza una supplementazione la carenza si ripresenta anche con una buona alimentazione [C8], per cui di solito la B12 serve a lungo termine, nella forma e con il calendario scelti dal medico.

Tutte le persone con Hashimoto dovrebbero controllare la B12?

Una revisione del 2016 raccomandava lo screening della B12 alla diagnosi di malattia tiroidea autoimmune e poi a intervalli regolari [C5]. Circa 3 persone su 10 con tiroidite autoimmune hanno anticorpi anti-cellule parietali [C2], quindi un esame del sangue è un argomento sensato da affrontare con il medico.

Avere anticorpi anti-cellule parietali significa avere l'anemia perniciosa?

Non necessariamente. Indicano una reazione immunitaria contro la mucosa gastrica, ma compaiono anche senza anemia [C4], e circa il 21% dei positivi risulta poi negativo [C2]. La diagnosi si basa su B12, ferro, anticorpi anti-fattore intrinseco e talvolta una biopsia [C9].

La gastrite autoimmune è collegata al tumore dello stomaco?

I gastroenterologi considerano la gastrite atrofica una condizione precancerosa e consigliano una gastroscopia per confermarla e cercare eventuali tumori, con controlli successivi in base al rischio individuale [C9]. In una coorte di persone con Hashimoto, i tumori gastrici sono stati trovati solo in chi aveva anticorpi anti-cellule parietali [C3]. È un motivo per fare i controlli, non per allarmarsi.

In sintesi

La tiroidite di Hashimoto e la gastrite autoimmune hanno una radice autoimmune comune, e grosso modo da un quarto a un terzo delle persone con Hashimoto ha anticorpi gastrici che con il tempo possono bloccare l'assorbimento della B12. Chiedi un dosaggio della B12 alla diagnosi e poi periodicamente, con MMA, assetto marziale e anticorpi anti-fattore intrinseco quando i risultati sono borderline o i sintomi non tornano. La scelta tra B12 per bocca o per iniezione, e qualsiasi modifica della dose di levotiroxina, lasciala al tuo medico.